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Publicação
A ecografia na optimização da estratificação do risco de malignidade dos nódulos da tiroide. The role of ultrasound in optimizing the stratification of thyroid nodules’ malignancy risk
| Nome: | Descrição: | Tamanho: | Formato: | |
|---|---|---|---|---|
| 250.33 MB | Adobe PDF |
Orientador(es)
Resumo(s)
RESUMO: Contexto
O carcinoma da tiroide é uma “epidemia” a nível mundial, sendo significativamente mais
prevalente no sexo feminino. Nos últimos anos, por a mortalidade permanecer constante,
apesar do aumento exponencial da incidência, tem sido colocada a possibilidade de
existência de sobre diagnóstico destas lesões.
A ecografia de alta resolução é indiscutivelmente a melhor técnica de imagem para detetar
nódulos da tiroide. No entanto, é dependente do operador e ainda não consegue, de forma
precisa, diferenciar os raros nódulos malignos dos muito frequentes nódulos tiroideus
benignos. A punção aspirativa com agulha fina, guiada por ecografia, deve ser utilizada,
em nódulos com indicação definida para esse procedimento, para obter material para
diagnóstico citológico destas lesões. Contudo, não é possível puncionar todos os nódulos.
Além disso, a citologia tem uma taxa não negligenciável de resultados não diagnósticos
ou inconclusivos, o que a torna, por um lado, uma variável de resposta pouco fidedigna;
e por outro leva por vezes a intervenções cirúrgicas desnecessárias.
Assim, torna-se necessário melhorar o desempenho da ecografia na seleção dos nódulos
para citologia ou seguimento.
Objetivos
Houve três fases distintas neste trabalho:
A primeira, uma análise auxiliar, foi um estudo transversal, com avaliação retrospetiva
dos dados, que teve por objetivo calcular o risco institucional das categorizações TIRADS
e Bethesda, de forma a permitir definir a variável de resposta a utilizar na avaliação
prospetiva.
Na segunda fase, efetuada de forma prospetiva, pretendeu-se:
- Avaliar a significância dos níveis de ecogenicidade (EL) e dos índices de resistência,
como fatores preditores de malignidade dos nódulos da tiroide; e também a forma como
interagem com dados demográficos, com a avaliação ecográfica subjetiva, e com o
diagnóstico citológico, na previsão da malignidade dos nódulos.- Avaliar possíveis diferenças nas características dos nódulos entre homens e mulheres, e
investigar razões para referenciação diferenciada entre os dois géneros.
- Investigar a concordância intra-observador da medição dos EL.
Finalmente, consideramos pertinente complementar os resultados com a avaliação da
concordância inter-observador e a comparação do desempenho das categorizações
TIRADS e da ATA.
Materiais e Métodos
O estudo auxiliar retrospetivo, aprovado pela Comissão de Ética do HFF, foi aplicado a
906 nódulos submetidos a FNA entre 1 de janeiro de 2012 e 31 de dezembro de 2014.
O estudo observacional, de Coorte, prospetivo, descritivo e analítico, foi aprovado pelas
Comissões de Ética do HFF, da FCM-NMS, e ainda pela Comissão Nacional de Proteção
de Dados.
Foram incluídos no estudo 402 nódulos da tiroide, de 375 pacientes consecutivos,
submetidos a punção aspirativa com agulha fina de nódulos da tiroide, entre 17 de Julho
de 2013 e 16 de março de 2016. Os dados analisados incluíram: parâmetros demográficos;
padrão de referenciação; causa de referenciação; função tiroideia; avaliação ecográfica
em modo B (localização do nódulo, dimensões, forma, margens, halo, calcificações,
composição, ecogenicidade, adenopatias e padrão de tiroidite). A cada nódulo foi
atribuída uma categoria TIRADS, de entre as pré-definidas pelo grupo francês; padrão de
vascularização por Eco Doppler; índice de resistência; medição dos EL; diagnóstico
citológico; diagnóstico histológico (sempre que disponível); e finalmente seguimento
clínico ou ecográfico.
Os nódulos foram classificados como benignos ou malignos de duas formas distintas: a
primeira, baseada unicamente no diagnóstico histológico; a segunda, que teve em
consideração os dados obtidos na primeira fase, foi baseada nos resultados da histologia,
da citologia e no seguimento clínico/ecográfico.
Os 38 nódulos que, por indicação clínica repetiram a citologia, foram usados para avaliar
a concordância intra-observador.Para a avaliação do desempenho e concordância inter-observador, foram avaliadas, por
dois observadores, de forma independente, imagens anonimizadas de 177 nódulos, com
confirmação histológica, obtidas nas fases 1 e 2.
As comparações entre grupos foram feitas com recurso a testes não-paramétricos: teste
de Mann-Witney e teste de Kruskal-Wallis, para variáveis contínuas; teste do Chiquadrado
ou exato de Fisher para variáveis categóricas. A associação entre cada variável
independente e a variável resposta, foi estimada usando um modelo de regressão logística.
Os coeficientes de correlação de Pearson or Spearman foram utilizados para medir o grau
de relação entre variáveis. A concordância intra-observador foi calculada usando o teste
dos sinais de Wilcoxon. A concordância inter-observador foi estimada usando a estatística
k de Cohen. A análise multivariada foi feita com recurso à regressão logística. Para as
variáveis com significado estatístico, construíram-se curvas ROC e calcularam-se as áreas
sob as curvas. A significância estatística foi definida para p<.05. Todos os testes foram
bilaterais.
Resultados
No estudo auxiliar verificou-se que o risco institucional de malignidade das categorias I,
II e III de Bethesda e da categoria TIRADS 3, foi superior ao preconizado; e que o risco
de malignidade da categoria TIRADS 5 foi inferior ao esperado.
Dos 402 nódulos avaliados prospectivamente, 355 eram benignos e 47 malignos. Oitenta
e dois nódulos foram submetidos a caracterização histológica (39 benignos e 43
malignos). Os restantes foram classificados como benignos ou malignos com base no
diagnóstico citológico e no seguimento.
Os nódulos sólidos; os que tinham componente sólido hipoecogénico, ou marcadamente
hipoecogénico; a presença de microcalcificações; a existência de adenopatias suspeitas
de metástases de carcinoma papilar da tiroide; e os valores baixos de EL foram
significativamente associados ao diagnóstico de malignidade. Não foi encontrada
associação significativa entre os índices de resistência e a malignidade.
Na análise multivariada, as categorias TIRADS 4b e 5 (p=.014); o EL do nódulo (P=.035)
e as categorias Bethesda IV, V e VI (p=.004) provaram ser fatores preditores de
malignidade. Por cada unidade de redução de EL, o OR de malignidade aumenta 11%.A possibilidade do viés de referenciação foi avaliada em 272 pacientes, 215 do sexo
feminino e 57 do sexo masculino.
Não se encontraram diferenças significativas entre a função tiroideia, os dados
demográficos, ou as características ecográficas dos nódulos das mulheres e dos homens.
Contudo, demonstrou-se a existência de uma diferença significativa entre os dois géneros
nas causas e no padrão de referenciação.
Ser referenciado por um médico de família (OR 2.6) ou ser referenciado por causas não
relacionadas com a tiroide (OR 3.2), foi associado de forma significativa à referenciação
de pacientes do sexo feminino, na análise multivariada.
Não se demonstrou discordância intra-observador nas medições do RI ou dos EL da
tiroide, nódulo e músculo (p=.782; .985; .830 e .317, respetivamente).
No estudo inter-observador, o melhor desempenho diagnóstico foi o do observador 1,
usando os padrões ATA (AUC .747, 95% CI .669-.824), e o pior foi o do observador 2,
usando os critérios TIRADS (AUC .650; 95%CI .568-.733). Ambos apresentaram
poderes discriminantes aceitáveis.
Globalmente, a concordância inter-observador foi aceitável, ligeiramente superior usando
a ATA do que o TIRADS (Cohen’s kappa=.331, e .220 respetivamente).
Conclusões
Os EL são fatores preditores de malignidade e podem ser usados, em conjunto com a
categorização TIRADS, como critérios de seleção de nódulos para citologia ou
seguimento.
Quando comparadas com pacientes do género masculino, as mulheres são sobre
referenciadas para citologia, e frequentemente por causas não relacionadas com a tiroide.
Globalmente, a concordância inter-observador foi aceitável.
Os padrões ecográficos da ATA, quando comparados com a categorização TIRADS,
revelaram ligeira melhor concordância inter-observador e capacidade diagnóstica.
ABSTRACT:Background: Thyroid carcinoma is an “epidemic” worldwide, more prevalent in women. Concerns about overdiagnosis are growing, based on a stable mortality rate, despite exponential incidence increase. High resolution ultrasound is the best imaging modality to detect thyroid nodules, but is operator-dependent, and cannot accurately differentiate the few malignant nodules from the very common benign ones. It is not possible to biopsy every single nodule. There is a need to improve US performance in the adequate selection of thyroid nodules for biopsy or follow-up. Purpose: To evaluate the role of the quantification of the echogenicity level (measure of ultrasound intensity), and of the thyroid nodule resistive index, as predictors of malignancy in thyroid nodules, and how they interact with demographics, subjective ultrasound parameters and FNA in the prediction of malignancy. To study reasons for gender referral differences, and to assess differences in nodule characteristics between men and women. To investigate intra-observer agreement in EL measurements. Methods: A prospective, observational, descriptive and analytical cohort study was performed. The study was approved by HFF and Nova-FCM Ethics Committees, and by CNPD. We included 402 thyroid nodules in 375 patients, submitted to FNA between July17th, 2013 and March 16th , 2016. Analysed data included demographic parameters, referral pattern, referral cause, thyroid function, B-mode ultrasound features (location, size, shape, margins, halo, calcifications, composition, echogenicity, adenopathies, and thyroiditis pattern. A TIRADS category was attributed to each nodule), Doppler pattern, resistive index, Echo-level measurements, FNA cytology reports, histopathological diagnosis and follow-up. Non-parametric tests were used for comparison among groups. The association between each variable and the outcomes, was assessed using logistic regression. Pearson or Spearman’s correlation coefficient were used to assess the strength of the correlation between variables. Intra-observer measurements were compared using the related samples Wilcoxon signed rank test. Inter-observer agreement was assessed with Cohen’s k statistics. Multivariable analysis was performed with logistic regression. ROC curve analysis was made for statistically significant variables. The statistical significance level was set at p<.05. All values were two-tailed. Results Of the 402 nodules, 355 were benign and 47 were malignant. 82 nodules were subjected to histopathological confirmation (39 benign; 43 malignant). The remaining were diagnosed by cytology and follow-up. 272 patients were included in the gender referral bias assessment, 215 females and 57 males. Solid composition, hypoechogenicity, marked hypoechogenicity, microcalcifications, adenopathies, and lower nodule EL, were significantly associated with malignancy. No significant association was found between RI and malignancy. We found no differences in demographics, thyroid function, or nodules characteristics between men and women, but significantly different causes of referral, and gender referral patterns were uncovered. In multivariable analysis, TIRADS categories 4b and 5 (p=.014), nodule EL (p=.035), and Bethesda categories IV, V and VI (p=.004), were predictors of malignancy. The odds ratio of malignancy increases 11% for each dB reduction in the solid component of a thyroid nodule. Referral by a General Practitioner (OR 2.6) and referral due to causes unrelated to the thyroid (OR 3.2) were significantly associated with female referral in multivariable analysis. The difference in the values of the RI and EL measurements of thyroid, nodule and muscle, wasn’t different from zero: (p=.782; .985; .830 e .317, respectively). Conclusions: EL can be used, together with TIRADS, as an explanatory variable to select nodules for FNA or follow-up. Compared to male patients, females are over-referred to FNA, and more often due to causes unrelated to the thyroid.
ABSTRACT:Background: Thyroid carcinoma is an “epidemic” worldwide, more prevalent in women. Concerns about overdiagnosis are growing, based on a stable mortality rate, despite exponential incidence increase. High resolution ultrasound is the best imaging modality to detect thyroid nodules, but is operator-dependent, and cannot accurately differentiate the few malignant nodules from the very common benign ones. It is not possible to biopsy every single nodule. There is a need to improve US performance in the adequate selection of thyroid nodules for biopsy or follow-up. Purpose: To evaluate the role of the quantification of the echogenicity level (measure of ultrasound intensity), and of the thyroid nodule resistive index, as predictors of malignancy in thyroid nodules, and how they interact with demographics, subjective ultrasound parameters and FNA in the prediction of malignancy. To study reasons for gender referral differences, and to assess differences in nodule characteristics between men and women. To investigate intra-observer agreement in EL measurements. Methods: A prospective, observational, descriptive and analytical cohort study was performed. The study was approved by HFF and Nova-FCM Ethics Committees, and by CNPD. We included 402 thyroid nodules in 375 patients, submitted to FNA between July17th, 2013 and March 16th , 2016. Analysed data included demographic parameters, referral pattern, referral cause, thyroid function, B-mode ultrasound features (location, size, shape, margins, halo, calcifications, composition, echogenicity, adenopathies, and thyroiditis pattern. A TIRADS category was attributed to each nodule), Doppler pattern, resistive index, Echo-level measurements, FNA cytology reports, histopathological diagnosis and follow-up. Non-parametric tests were used for comparison among groups. The association between each variable and the outcomes, was assessed using logistic regression. Pearson or Spearman’s correlation coefficient were used to assess the strength of the correlation between variables. Intra-observer measurements were compared using the related samples Wilcoxon signed rank test. Inter-observer agreement was assessed with Cohen’s k statistics. Multivariable analysis was performed with logistic regression. ROC curve analysis was made for statistically significant variables. The statistical significance level was set at p<.05. All values were two-tailed. Results Of the 402 nodules, 355 were benign and 47 were malignant. 82 nodules were subjected to histopathological confirmation (39 benign; 43 malignant). The remaining were diagnosed by cytology and follow-up. 272 patients were included in the gender referral bias assessment, 215 females and 57 males. Solid composition, hypoechogenicity, marked hypoechogenicity, microcalcifications, adenopathies, and lower nodule EL, were significantly associated with malignancy. No significant association was found between RI and malignancy. We found no differences in demographics, thyroid function, or nodules characteristics between men and women, but significantly different causes of referral, and gender referral patterns were uncovered. In multivariable analysis, TIRADS categories 4b and 5 (p=.014), nodule EL (p=.035), and Bethesda categories IV, V and VI (p=.004), were predictors of malignancy. The odds ratio of malignancy increases 11% for each dB reduction in the solid component of a thyroid nodule. Referral by a General Practitioner (OR 2.6) and referral due to causes unrelated to the thyroid (OR 3.2) were significantly associated with female referral in multivariable analysis. The difference in the values of the RI and EL measurements of thyroid, nodule and muscle, wasn’t different from zero: (p=.782; .985; .830 e .317, respectively). Conclusions: EL can be used, together with TIRADS, as an explanatory variable to select nodules for FNA or follow-up. Compared to male patients, females are over-referred to FNA, and more often due to causes unrelated to the thyroid.
Descrição
Palavras-chave
Glândula tiroideia Nódulo da tiroide Ecografia Eco-doppler Thyroid Gland Thyroid Nodule Ultrasound Doppler Ultrasound Imaging