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Saúde Mental em meio prisional : avaliação de necessidades de cuidados em reclusos com perturbação mental
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Orientador(es)
Resumo(s)
RESUMO: A população prisional é constituída por indivíduos geralmente sujeitos a alguma forma
de exclusão social e que apresentam problemas de saúde física e mental mais frequentes do
que na população em geral.
A prevalência mais elevada de perturbações mentais e de suicídio nos reclusos, em
relação à população civil, é consensual e está demonstrada em numerosos estudos
internacionais. O abuso/dependência de substâncias, a depressão, as psicoses e a
perturbação anti-social de personalidade são as perturbações mais comuns na população
prisional. As perturbações mentais são importantes factores de risco de suicídio, de
vitimização, de reincidência e de reentrada no sistema prisional. Assim sendo, o grupo de
reclusos com perturbação mental constitui um grupo de risco relevante.
A avaliação de necessidades de cuidados foi iniciada no Reino Unido como um método
para o planeamento, medição dos resultados e financiamento dos cuidados de saúde. Para
esta avaliação foram desenvolvidos instrumentos que avaliam as necessidades em diversos
domínios (clínicos e sociais) para aplicação aos utentes, cuidadores e profissionais.
Até aos anos noventa, a avaliação de necessidades no contexto prisional incidia
especialmente nas necessidades de segurança dos serviços, segundo a perspectiva dos
profissionais. Contudo, a partir do relatório Reed (1992), sobre a situação dos reclusos com
perturbação mental, verificou-se uma abordagem mais abrangente, que incluía a avaliação das
necessidades de cuidados dos reclusos.
Embora as necessidades dos reclusos com perturbação mental pareçam ser similares
às dos doentes psiquiátricos em geral, existem diferenças em determinados domínios como a
comorbilidade do eixo II, o abuso de substâncias e o risco de violência. Por este motivo, as
necessidades de cuidados de saúde mental dos reclusos são elevadas e frequentemente não
se encontram satisfeitas. De forma a incluir estas especificidades foi desenvolvida a versão
forense do Camberwell Assessment of Need (CAN), designada por CAN - Forensic Version
(CANFOR).
Actualmente existe um consenso generalizado entre as instituições internacionais do
dever de proporcionar aos reclusos cuidados de saúde, de prevenção e de tratamento,
equivalentes aos cuidados disponíveis para a população civil - o princípio da equivalência de
cuidados.
A presente investigação pretendeu caracterizar e avaliar as necessidades de cuidados
dos reclusos acompanhados nos serviços de psiquiatria prisionais na área da Grande Lisboa
(internamento no Serviço de Psiquiatria do Hospital Prisional de S. João de Deus (HPSJD) e
consultas nos Estabelecimentos Prisionais (EP) de Caxias e de Tires). De modo a estabelecer uma comparação com sujeitos civis foi seleccionada uma amostra de conveniência de
pacientes acompanhados num departamento de psiquiatria da mesma região, segundo um
emparelhamento por sexo, escalão etário, e por diagnóstico, num período de 3 meses.
Realizou-se um estudo de tipo observacional, transversal e comparativo. Aplicaram-se
os seguintes instrumentos de avaliação: questionário específico, Brief Psychiatric Rating Scale
4.0, Mini International Neuropsychiatric Interview 5.0.0, Global Assessment Functioning, CAN-R
e CANFOR-R.
No período do estudo (12 meses) foram assistidos 149 reclusos, dos quais, 35 (23,5%)
não cumpriram os critérios de inclusão. A amostra final de reclusos (PRs) (n=114) foi
constituída por 79 homens (69,3%) e 35 mulheres (30,7%), dos quais 77 eram condenados
(67,5%) e 37 (32,5%) encontravam-se detidos preventivamente.
A amostra final de participantes civis (PCs) foi constituída por 121 indivíduos, dos quais
76 eram homens (62,8%) e 45 eram mulheres (37,2%).A amostra final de participantes civis (PCs) foi constituída por 121 indivíduos, dos quais
76 eram homens (62,8%) e 45 eram mulheres (37,2%).
Relativamente aos PRs, o diagnóstico mais frequente foi a Perturbação Anti-social da
Personalidade (57,9%), seguida pela Depressão Major (56,1%). A maioria (53,5%) apresentava
três ou mais categorias diagnósticas. Aproximadamente um terço dos PRs (30%) pontuou o
nível elevado de risco de suicídio. A probabilidade deste risco aumentava, significativamente,
nos portadores de Depressão Major, de um maior nível de psicopatologia e de uma
condenação actual.
Perto de metade dos PRs (47,4%) possuía duas ou mais condenações prévias e mais
de metade estavam envolvidos em crimes contra pessoas (53,5%). A probabilidade de
condenações múltiplas foi significativamente superior nos portadores de Perturbação Antisocial
da Personalidade e nos reclusos com maior número de necessidades totais.
Entre os PRs dos dois sexos, as principais diferenças significativas residiram na maior
frequência de consumo de substâncias e no maior número de necessidades de cuidados nãosatisfeitas
nos homens versus mulheres.
A comparação entre os PRs, antes da detenção, e os PCs mostrou que os primeiros
possuíam menor escolaridade, menos medicação psiquiátrica, mas mais emprego e mais
consumos de substâncias ilícitas. A Perturbação Anti-social da Personalidade (OR=26,4;
IC95%: 10,7-64,9), a Perturbação Pós-stress Traumático (OR=15,0; IC95%: 3,5-65,4), a
Dependência/Abuso de Substâncias (OR=8,5; IC95%: 4,2-17,6) a Depressão Major (OR=2,6;
IC95%: 1,5-4,4) e o Risco de Suicídio Elevado (OR=2,6; IC95%: 1,4-5,0) foram
significativamente mais frequentes nos PRs versus PCs.
Relativamente à avaliação de necessidades de cuidados, os PRs mostraram maior
número de necessidades não-satisfeitas e maior necessidade de ajuda profissional, em relação
aos PCs. Embora diversas necessidades não-satisfeitas possam resultar da condição de
recluso, outras, em domínios da saúde física, da segurança do próprio e dos consumos tóxicos,
poderão indicar que os PRs recebem um nível de cuidados inferior ao necessário, em
comparação com os PCs.
Os PRs apresentaram patologia mental, predominantemente não-psicótica e elevado
risco de suicídio/auto-agressão, associado a depressão, necessidades de cuidados e uma pena de prisão. Possuíam, numa frequência elevada, características, consistentemente,
associadas à reincidência criminal (personalidade anti-social, consumos tóxicos, condenações
anteriores), pelo que se justifica um especial acompanhamento deste grupo, no período pré e
pós-libertação.
A comparação de necessidades de cuidados no contexto civil e prisional indica um
maior nível de necessidades e um menor nível de cuidados recebidos pelos PRs, em relação
aos PCs. O princípio da equivalência de cuidados poderá estar comprometido nos indivíduos
reclusos com perturbação mental.
A utilização do CANFOR foi fácil e poderá contribuir para um melhor planeamento,
oferta e avaliação de resultados ao nível individual.
Os PRs e PCs revelaram características clínicas e de necessidades muito diferentes
entre si, pelo que, os reclusos com perturbação mental deverão ser assistidos em serviços de
saúde mental preparados para abordar as suas especificidades.---------------ABSTRACT: The prison population is generally made up of individuals who are usually subject to
some sort of social exclusion and who show physical and mental problems more frequently than
the general population.
Various international studies have found higher rates of mental disturbances and
suicide within the prison population. The most common mental disturbances found are
substance abuse or dependency, depression, psychosis, and anti-social personality
disturbance. Such mental disturbances are important factors in suicide, victimization,
delinquency recurrence, and the risk of reentry into prison. As a result, prison inmates with
mental disturbances are a relevant at risk group. Assessment of needs of care first started in the United Kingdom as a method of care
planning, results measuring and finance health care. The method involved the development of
certain measuring instruments to be used by patients, caregivers and professionals in order to
evaluate needs in various domains (clinical and social).
Until the nineties, the assessment of needs of care in a prison context focused mainly
on the service’s security needs. However, after the Reed (1992) report on mentally disturbed
inmates, a much wider approach was considered, which included evaluation of the inmate’s
needs of care.
However similar mentally disturbed prison inmates’ needs may appear to those of other psychiatric patients, there are some differences in particular domains, namely, co-morbidity of
Axis II, substance abuse and the risk of violence. For this reason, inmates’ mental health care
needs are high and very often not met. In order to include these specificities, a forensic version
of the Camberwell assessment of need (CAN,) designated CAN – Forensic version (CANFOR)
was developed. There is now generalized consensus among international institutions of the duty
under the equivalent health care principle to provide inmates with preventative health care and
treatment, that are equivalent to the care available to the civil population.
This investigation aims to characterize and assess the health care provision of prison
inmates admitted to Lisbon’s Psychiatric Prison ward - the Psychiatric Ward of São João de
Deus Hospital (HPSJD) - and inmates in the Caxias and Tires Prison Establishments (EP)
undertaking outpatient treatment. In order to establish a comparison between prison and
civilian patients, a convenience sample was selected from civilian patients being treated in a
psychiatric ward in the same geographical area. This sample was paired by gender, age group
and diagnosis during a three month period.
The study was observational, transversal and comparative. The following measuring
instruments were used: a purpose-built questionnaire, Brief Psychiatric Rating Scale 4.0, Mini
International Neuropsychiatric Interview 5.0.0, Global Assessment Functioning Scale, CAN-R
and CANFOR-R. During the research period (12 months), 149 inmates received care, of whom 35
(23.5%) did not comply with the prerequisite criteria of this study. The final sample of inmates
(PRs) (n=114) comprised 79 men (69.3%) and 35 (30.7%) women, of whom 77 (67.5%) were
convicted prisoners and 37 (32.5%) were in preventive custody.
The final sample for Civilian Participants (PCs) was made up of 121 individuals, of
whom 76 (62.8%) were men and 45 (37.2%) were women.
The most common diagnosis among the PRs was Anti-Social Personality Disorder
(57.9%), followed by Major Depression (56.1%). More than half of the subjects in the sample
(53.5%) showed three or more diagnostic categories. Approximately one third (30%) of the PRs
showed a high level of suicide risk. The probability of this risk was significantly higher among
Major Depression patients, those showing a higher level of psychopathology and those with a
current conviction.
Almost half of the PRs (47.4%) had been given two or more prior convictions and more
than half (53.5%) were involved in crimes against people. The probability of multiple convictions
was significantly higher among inmates with Anti-Social Personality Disorder and in those with
more total needs.
With regard to gender, the main significant difference among the PRs was that men
were found to have a higher frequency of substance use and a greater number of unsatisfied
caring needs than women.
Comparison between the PRs prior to detention and PCs revealed that the former held
lower educational qualifications and received less psychiatric medication, but had higher levels
of employment and showed greater consumption of illicit substances. In addition Anti-Social
Personality Disorder (OR=26.4; IC 95%: 10.7-64.9), Post-Stress Traumatic Disturbance
(OR=15.0; IC 95%: 3.5-65.4), Substance Dependency/Abuse (OR=8.5; IC 95%: 4.2-17.6),
Major Depression (OR=2.6; IC 95%: 1.5-4.4), and High Suicide Risk (OR=2.6; IC 95%: 1.4-5.0)
were significantly more frequent amongst PRs than PCs.
The results for needs assessment revealed that the PRs showed higher levels of unmet
needs and a greater need for professional help in comparison with the PCs. Although various
unmet needs may result from the inmate’s condition, other needs - in particular those regarding
physical health, personal security and toxic substance use - suggest that the care given to PRs
may be inadequate in comparison with that given to PCs. This implies that the principle of
equivalent health care for PRs with mental illnesses may not be upheld.
Furthermore, the mental morbidity results of the PRs indicated that they suffer
predominantly from non-psychotic and high suicide/self inflicted aggression risk associated with
depression, caring needs and a prison sentence. They also often showed characteristics that
are consistently associated with criminal recidivism (Anti-social Personality, use of toxic
substances, prior convictions). This result justifies that there should be special follow-up for this
group in the pre- and after release period.
The use of CANFOR proved to be simple and the application delay was acceptable. No
difficulties were encountered in the understanding of its categories by its users. As a result, itcould contribute towards better planning, supply and assessment of results at an individual
level.
Given that the PRs and PCs revealed different clinical and needs characteristics, it is
recommended that inmates with mental disturbances should be assisted in mental health
services that are adequately prepared to address their specificities.
Descrição
Palavras-chave
Reclusos Prisão Perturbação mental Suicídio Necessidades de cuidados Avaliação de necessidades de cuidados de saúde mental Imnates Prison Mental disorder Suicide Needs of care Mental Heath care needs assessment Saúde Mental e Psiquiatria