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O doente com patologia múltipla em medicina geral e familiar: comorbilidade de 4 doenças crónicas
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Resumo(s)
RESUMO: A tese de doutoramento visa demonstrar duas proposições: a comorbilidade de 4 situações de doença prevalentes, hipertensão arterial (HTA), diabetes (DM), doença cardíaca isquémica (DCI) e asma é um assunto importante em Medicina Geral e
Familiar e o seu estudo tem diversas implicações na forma como os cuidados de
saúde são prestados, na sua organização e no ensino-aprendizagem da disciplina.
O documento encontra-se dividido em 4 partes: 1) justificação do interesse do
tema e finalidades da dissertação; 2) revisão sistemática de literatura publicada
entre 1992 e 2002; 3) apresentação de dois trabalhos de investigação, descritivos
e exploratórios que se debruçam sobre a mesma população de estudo, o primeiro
intitulado “Comorbilidade de quatro doenças crónicas e sua relação com factores
sócio demográficos” e o segundo, “Diferenças entre doentes, por médico e por
sub-região, na comorbilidade de 4 doenças crónicas”; 4) conclusões e implicações
dos resultados dos estudos na gestão da prática clínica, nos serviços, no ensino da
disciplina da MGF e no desenvolvimento posterior de uma linha de investigação
nesta área. O primeiro estudo tem como objectivos: descrever a prevalência da
comorbilidade entre as 4 doenças-índice; verificar se existe relação entre o tempo
da primeira doença e o tempo decorrido até ao aparecimento da 2ª e da 3ª doença,
nas 4 doenças; determinar a comorbilidade associada às 4 doenças; identificar
eventuais agrupamentos de doenças e verificar se existe relação entre comorbilidade e factores sociais e demográficos. O segundo estudo pretende verificar se existem diferenças na comorbilidade a nível local, por médico, e por Sub-Região de Saúde.
O trabalho empírico é descritivo e exploratório. A população é constituída pelos
doentes, com pelo menos uma das 4 doenças crónicas índice, das listas de utentes
de 12 Médicos de Família a trabalharem em Centros de Saúde urbanos, suburbanos
e rurais dos distritos de Lisboa e Beja. Os dados foram colhidos durante um ano
através dos registos médicos. As variáveis sócio demográficas estudadas são: sexo,
idade, etnia/raça, escolaridade, situação profissional, estado civil, tipo de família,
funcionalidade familiar, condições de habitação. A comorbilidade é definida pela
presença de duas ou mais doenças e estudada pelo número de doenças coexistentes.
O tempo de duração da doença é definido como o número de anos decorridos entre o ano de diagnóstico e 2003. Os problemas de saúde crónicos são classificados pela ICPC2. Nas comparações efectuadas aplicaram-se os testes de Mann-Whitney e de Friedman, de homogeneidade e de análise de resíduos. A Análise Classificatória Hierárquica foi utilizada para determinar o agrupamento de doenças e a Análise de Regressão Categórica e Análise de Correspondências na relação entre as características sócio demográficas e a comorbilidade. Identificaram-se 3998 doentes. A idade média é de 64,3 anos (DP=15,70). Há uma correlação positiva significativa (r =0,350 r=0) entre “anos com a primeira doença”e “idade dos doentes” em todos os indivíduos (homens r=0,129 mulheres r=0,231). A comorbilidade entre as quatro doenças crónicas índice está presente em 1/3 da população. As associações mais prevalentes são HTA+DM (14,3%) e HTA+DCI (6,25%).
Existe correlação positiva, expressiva, entre a duração da primeira doença, quando
esta é a HTA ou a DM, e o intervalo de tempo até ao aparecimento da 2ª e da 3ª
doenças. Identificaram-se 18 655 problemas crónicos de saúde que se traduziram
em 244 códigos da ICPC2. O número médio de problemas foi de 5,94 (DP=3,04). A
idade, a actividade profissional, a funcionalidade familiar e a escolaridade foram
as variáveis que mais contribuíram para diferenciar os indivíduos quanto à
comorbilidade. Foram encontradas diferenças significativas entre médicos(c2=1165,368 r=0) e entre os agrupamentos de doentes por Sub-Região de Saúde (c2= 157,108 r=0) no respeitante à comorbilidade. Na partição por Lisboa o número médio de problemas é de 6,45 e em Beja de 5,35.
Deste trabalho ressaltam várias consequências para os profissionais, para os
serviços, para o ensino e para a procura de mais saber nesta área. Os médicos, numa
gestão eficiente de cuidados são chamados a desempenhar um papel de gestores
da complexidade e de coordenadores assim como a trabalhar num modelo organizativo apoiado numa colaboração em equipa. Por sua vez os serviços de saúde têm que desenvolver medidas de avaliação de cuidados que integrem a comorbilidade como medida de risco. O contexto social da cronicidade e da
comorbilidade deverá ser incluído como área de ensino. A concluir analisa-se o
impacto do estudo nos colaboradores e o possível desenvolvimento da investigação
nesta área.----------------------------------------ABSTRACT: The PhD Thesis has two propositions, co-morbidity of four chronic conditions (hypertension, asthma, diabetes, cardiac ischaemic disease) is a prevalent and
complex issue and its study has several implications in the way care is provided and
organised as well as in the learning and teaching of the discipline of General
Practice. In the first part of the document arguments of different nature are given
in order to sustain the dissertation aims; the second part describes a systematic
study of literature review from 1992 to 2002; the third presents two research studies
"Comorbidity of four chronic diseases and its relation with socio demographic
factors” and “Differences between patients among GPs at local and regional level”;
implications of study results for practice management, teaching and research are
presented in the last part.
The prevalence of the four chronic diseases co-morbidity, the relation of the
first disease duration with the time of diagnose of the next index condition, the
burden of co-morbidity in the four chronic diseases, the clustering of those diseases,
the relation between demographic and social characteristics and co-morbidity, are
the objectives of the first study. The second intends to verify differences in comorbidity between patients at local and regional level of practice.
Research studies were descriptive and exploratory. The population under study
were patients enlisted in 12 GPs working in urban and rural health centres, in
Lisbon and Beja districts, with at least one of the four mentioned diseases. Data
were collected through medical records during one year (2003) and 3998 patients
were identified. The social demographic variables were: sex, age, ethnicity/race,
education, profession, marriage status, family status, family functionality, home
living conditions. Co-morbidity is defined by the presence of two or more diseases,
and studied by the number of co-existing diseases. The time duration of the disease
is defined by the number of years between the diagnostic year and 2003. The chronic disease problems are classified in accord with ICPC2. The characterization of population is descriptive. The effected comparisons applied the Mann-Whitney,
Friedman, homogeneity and analysis of residuals tests. The Classificatory Hierarchy
Analysis was utilized to determine the grouping of diseases and the Regression
Categorization and Correspondences Analysis was used to study the relation of
socio-demographic and co-morbidity. The median age of the population under
study is 64,3 (SD= 15,70). There is a significant positive correlation (r =0,350 r=0)between “years with the first disease” and “patient age” for all individuals (men
r=0,129 women r=0,231). Co-morbidity of the four index diseases is present in 1/3
of the studied population. The most prevalent associations for the four diseases
are HTA+DM (14,03%) and HTA+IHD (6,25%). Expressive positive correlation between
the duration of the first disease and the second and the third index disease interval
is found. For the 3988 patients, 18 655 chronic health problems, translated in 244
ICPC2 codes, were identified. The mean number of problems is 5,94 (SD=3,04). Age,
professional activity, family functionality and education level are the socio demographic characteristics that most contribute to differentiate individuals
concerning the overall co-morbidity. Significant differences in co-morbidity between GP patients at local (c2=1165,368 r=0) and regional level (c2= 157,108 r=0) are
found. This study has several consequences for professionals, for services, for the teaching and learning of General Practice and for the pursuit of knowledge in this area. New competences and performances have to be implemented. General Practitioners,
assuming a role of co-ordination, have to perform the role of complexity managers
in patient's care, working in practices supported by a strong team in collaboration
with other specialists. In order to assess provided care, services have to develop
tools where co-morbidity is included as a risk measure. The social context of comorbidity and chronicity has to be included in the curricula of General Practice
learning and teaching areas. The dissertation ends describing the added value to participant's performance for their participation in the research and an agenda for further research, in this area, based on a community of practice.--------RÉSUMÉ:Cette thèse de doctorat prétend démontrer deux postulats : le premier, que la
comorbidité de quatre maladies fréquentes, hypertension artérielle (HTA), diabète
(DM), maladie cardiaque ischémique (DCI) et asthme, est un thème important en
Médecine Générale et Familiale et que son étude a plusieurs implications au niveau
de l'approche pour dispenser les soins, de leur organisation et de l'enseignement/apprentissage de la discipline.
Le document comprend quatre parties distinctes : 1) justification de l'intérêt du
sujet et objectifs de la dissertation ; 2) étude systématique de publications éditées
entre 1992 et 2002 ; 3) présentation de deux travaux de recherche, descriptifs et
exploratoires, un premier intitulée « Comorbidité de quatre maladies chroniques
et leur relation avec des facteurs sociodémographiques » et un deuxième « Différences entre malades, selon le médecin et la sous région, dans la comorbilité de quatre maladies chroniques» ; 4) conclusions et conséquences des résultats des études dans
la gestion de la pratique clinique, dans les services, dans l'enseignement de la
discipline de MGF et dans le développement postérieur de la recherche dans ce
domaine.
Les objectifs de la première étude sont les suivants : décrire la prévalence de la
comorbidité entre les quatre maladies chroniques, vérifier s'il existe une relation
entre temps de durée de la première maladie et l'espace de temps jusqu'à le diagnostic de la 2ème ou 3ème maladie; déterminer la comorbidité entre les 4 maladies ; identifier d'éventuelles groupements de maladies et vérifier s'il existe une relation entre comorbidité et facteurs sociodémographiques. La deuxième
étude prétend vérifier s'il existe des différences de comorbidité entre médecins et
par groupement régional.
Le travail empirique est descriptif et exploratoire. La population est composée
des malades ayant au moins une des quatre maladies chroniques parmi les listes
de malades de douze Médecins de Famille qui travaillent dans des Centres de Santé
urbains, suburbains et ruraux (Districts de Lisbonne et Beja). Les données ont été
extraites pendant l'année 2003 des registres des médecins. Les variables sociodémographiques étudiées sont : le sexe, l'âge, l'ethnie/race, la scolarité, la
situation professionnelle, l'état civil, le type de famille, sa fonctionnalité, les
conditions de logement. La comorbidité est définie lorsqu'il existe deux ou plusieurs
maladies et est étudiée d'après le nombre de maladies coexistantes. La durée de
la maladie est établie en comptant le nombre d'années écoulées entre le diagnostique
et 2003. Les problèmes de santé chroniques sont classés par l'ICPC 2. Pour les
comparaisons les tests de Mann-Whitney et Friedman, de homogénéité et analyse
de résidues ont été appliqués. L'Analyse de Classification Hiérarchique a été utilisée
pour procéder au regroupement des maladies et l'Analyse de Régression Catégorique
et l'Analyse de Correspondances pour étudier la relation entre les caractéristiques
sociodémographiques et la comorbilité.
Les principaux résultats sont les suivants : les 3998 malades identifiés ont 64,3
ans d'âge moyen (DP=15,70). Il existe une corrélation positive significative (r =0,350
r=0) entre « les années avec la première maladie » et « l'âge des malades », chez
tous les individus (hommes r=0,129 femmes r=0,231). La comorbidité entre les
quatre maladies chroniques est une réalité chez 1/3 des patients. Les associations
les plus fréquentes sont HTA+DM (14%) et HTA+DCI (6,25%). Il existe une corrélation
positive significative entre la durée de la première maladie, HTA ou DM, et l'écart
jusqu'à l'apparition de la deuxième et de la troisième maladie. Chez les malades,
18.655 problèmes chroniques de santé ont été identifiés et traduits en 244 codes
de l'ICPC2. La moyenne des problèmes a été de 5,94 (DP=3,04). L'âge, l'activité
professionnelle, la fonctionnalité familiale et la scolarité sont les variables qui ont
le plus contribué à différencier les individus face à la comorbilité. Des différences notoires ont été trouvées entre médecins (c2=1165,368 r=0) et entre les groupements régionaux (c2=157,108 r=0) en ce qui concerne la comorbidité. Dans le groupe de patients de Lisbonne, le chiffre moyen de problèmes est de 6,45 et à Beja il est de
5,35.
Cette étude met en évidence plusieurs conséquences pour les professionnels, les
services, l'enseignement et l'élargissement du savoir dans ce domaine. Les médecins,
soucieux de gérer efficacement les soins sont appelés à jouer un rôle de gestionnaires
de la complexité et de coordinateurs, de même qu'à travailler dans un modèle
d'organisation soutenus par un travail d'équipe. D'autre part, les services de santé
doivent eux aussi développer des mesures d'évaluation des soins qui intègrent la
comorbidité comme mesure de risque. Le contexte social de la chronicité et de la
comorbidité devra être inclus comme domaines à étudier. La fin de cette thèse décrit l'impact de cette étude sur les collaborateurs et le développement futur de
la recherche dans ce domaine.
Descrição
Palavras-chave
Medicina Geral e Familiar
Contexto Educativo
Citação
Editora
Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Nova de Lisboa