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Distribuição conjunta de determinantes de saúde relacionados com comportamentos: epidemiologia, potencial de prevenção e adequação para promover a efectividade da administração em Saúde Pública
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Autores
Orientador(es)
Resumo(s)
RESUMO - As doenças crónicas são responsáveis pela maior parte das mortes a nível global e em
Portugal, e condicionam uma carga importante de incapacidade, utilização de cuidados e
despesa em saúde. O consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas, a alimentação, e a
actividade física, determinantes comuns a muitas doenças crónicas, estão associados a
escolhas e a comportamentos potencialmente evitáveis. O conhecimento sobre a sua
ocorrência conjunta começa agora a ser valorizado como elemento estratégico na
elaboração de políticas, planos e programas de saúde que visam prevenir e controlar a
doença crónica. Os princípios comuns para a intervenção sobre estes factores reforçam a
pertinência do seu conhecimento e utilização em intervenções efectivas. A epidemiologia
da ocorrência conjunta destes factores é desconhecida na população portuguesa.
O presente estudo visa contribuir para aumentar e promover o conhecimento sobre a
ocorrência e a distribuição conjunta dos quatro principais determinantes de saúde
relacionados com comportamentos na população portuguesa, tomados nos seus níveis de
risco, e tem como objectivos: 1) caracterizar as distribuições, isoladas e conjuntas,
daqueles factores em níveis de risco; 2) construir perfis demográficos e sociais da sua
ocorrência conjunta; 3) quantificar a relação desses perfis com indicadores de estado de
saúde, designadamente incapacidade física de curta duração, e de utilização de cuidados.
Para atingir estes objectivos foi utilizada a base de dados gerada pelo Inquérito Nacional
de Saúde realizado em 2005 e 2006 a uma amostra aleatória, probabilística, representativa
da população residente em Portugal. Estudaram-se dados relativos às pessoas com idade igual ou superior a 15 anos que responderam aquele inquérito durante o terceiro trimestre
do trabalho de campo, período que incluiu todas as variáveis de interesse para o trabalho.
A análise foi estratificada segundo categorias de oito variáveis demográficas e sociais
(sexo, grupo etário, estado civil de facto, nível de escolaridade, ocupação, grupo
profissional e situação face à profissão). Apenas o cálculo das medidas de associação e de
impacte entre o número de determinantes em níveis de risco, por um lado, e a alteração do
estado de saúde, e utilização de cuidados de saúde, por outro, foi ajustado para potenciais
variáveis interferentes. A prevalência da ocorrência conjunta dos quatro determinantes, e
as suas associações, foram analisadas através de três métodos: 1) cálculo do número de
factores conjuntos nos grupos demográficos e sociais mencionados; 2) cálculo da razão
entre as frequências observadas e esperadas de cada factor, e suas combinações; 3) cálculo
das Odds Ratio – OR – através de métodos de regressão logística.
Para o estudo do impacte dos diferentes perfis de ocorrência dos determinantes sobre
indicadores do estado de saúde e da utilização de cuidados de saúde foram calculadas as
fracções etiológicas do risco, na população exposta e na população total, visando a
estimativa dos correspondentes ganhos potenciais máximos, em caso de intervenção.
Os resultados revelaram que os quatro determinantes ocorriam em níveis de risco de forma
diferente em cada um dos sexos, bem como nos diferentes grupos de idade, escolaridade e
estado civil. Ocorriam, também, de forma diferente nos grupos de ocupação e profissão,
afectando de forma mais nítida, geralmente, os grupos menos favorecidos.
O factor mais frequente era a actividade física em nível insuficiente para gerar benefícios
de saúde, presente em 60% da população (IC95%: 57,7%; 62,1%), seguido pelo consumo
de tabaco (21,4%; IC95%: 20,0%; 22,9%), consumo de risco de bebidas alcoólicas (9,2%;
IC95%: 8,2%; 10,4%) e alimentação não saudável (8,5%; IC95%: 7,5%; 9,5%). Mais de metade da população revelava a presença de um daqueles factores em níveis de
risco (51,8%; IC95%: 50,2%; 53,4%). Seguia-se 16,4% da população com dois (IC95%:
15,2%; 17,7%); 3,4% com três (IC95%: 2,8%; 4,0%); e 0,3% com quatro factores
(IC95%: 0,2%; 0,6%). A prevalência simultânea de dois ou três factores era, geralmente,
maior na população masculina, excepto nos mais jovens (15 a 19 anos) e idosos (85 e mais
anos). A ausência dos quatro factores em níveis de risco, ou a presença de um deles, eram,
geralmente, mais frequentes na população feminina.
A presença de um factor era mais elevada entre a população viúva, em especial masculina,
(70,4%; IC95%: 59,3%; 79,5%), na população feminina sem nível de ensino (60,2%;
IC95%: 55,2%; 65,0%), na população reformada, nos grupos profissionais mais
diferenciados, e no grupo dos trabalhadores por conta própria e empregadores. A presença
de dois, ou mais, factores era mais frequente na população masculina, na população
separada, ou divorciada, na população mais instruída, entre os desempregados, entre os
grupos profissionais mais diferenciados e entre os trabalhadores por conta de outrem.
A hierarquização das combinações possíveis da presença dos quatro determinantes em
níveis de risco, efectuada segundo a razão entre os seus valores observados (O) e
esperados (E), revelou padrões diferentes entre os sexos. Enquanto no sexo masculino o
consumo de tabaco, álcool e a alimentação não saudável surgiam com razões O/E
elevadas, de forma isolada, no sexo feminino, estes factores ocorriam em conjunto mais
frequentemente que o esperado (razões O/E superiores a 1,0).
O consumo de tabaco estava associado de forma directa e significativa com o consumo de
risco de bebidas alcoólicas, e com a alimentação não saudável, em ambos os sexos. A
associação entre o consumo de risco de bebidas alcoólicas e a actividade física insuficiente
era inversa no conjunto da população, assim como na masculina, mas não na feminina. O valor mais elevado de OR para as associações entre os quatro determinantes de saúde
em níveis de risco observou-se na população feminina, em que a possibilidade de se
verificar consumo de risco de bebidas alcoólicas era cerca de 2,9 vezes superior entre as
mulheres fumadoras comparativamente às não fumadoras (OR = 2,89; IC95%: 1,98; 4,20).
Esta associação era um pouco mais fraca na população masculina, embora estatisticamente
significativa (OR = 2,20; IC95%: 1,61; 3,01).
Foi notória a ausência de associações estatisticamente significativas entre a actividade
física insuficiente para gerar benefícios de saúde e as diferentes combinações de outros
determinantes, embora as estimativas pontuais dessas associações se revelassem positivas.
O consumo de tabaco e a alimentação não saudável revelaram as associações mais fortes
com as diferentes combinações dos outros determinantes, sendo o valor mais elevado o da
associação entre o consumo de tabaco e a presença conjunta dos outros três determinantes
(OR = 4,28; IC95%: 1,85; 9,88), situação idêntica à verificada no caso do consumo de
risco de bebidas alcoólicas (OR = 2,30; IC95%: 1,26; 4,19) e no caso da alimentação não
saudável (OR = 2,52; IC95%: 1,33; 4,78).
O número médio de dias de incapacidade nas duas semanas anteriores não diferia
significativamente entre os grupos da população com diferente número de determinantes,
globalmente, e em cada um dos sexos. O número médio de consultas médicas nos três
meses anteriores era significativamente maior na população com um ou mais factores em
níveis de risco (2,19 consultas; IC95%: 2,10; 2,28), comparativamente à população sem
estes determinantes em níveis de risco (1,97 consultas; IC95%: 1,86; 2,08). Esta diferença
verificava-se, também, na população feminina, mas não na masculina.
Da análise do risco atribuível, assumindo a causalidade dos determinantes, pode afirmarse
que se o número de factores em níveis de risco fosse totalmente controlado, (isto é se a prevalência das pessoas com esses factores passasse a ser nula), poder-se-ia, no máximo,
evitar que cerca de 32,4% das pessoas com três ou mais determinantes em níveis de risco
sofressem incapacidade de curta duração em nível superior à média populacional nas duas
semanas anteriores. Este ganho era maior no sexo masculino, em que a redução mais
elevada se estimou em 76,0%, no caso dos homens com dois determinantes (Fracção
Atribuível nos Expostos = 76,0%; IC95%:70,4%; 81,6%). Considerando a prevalência de
conjuntos de determinantes na população total, era igualmente entre os homens com dois
factores que se observava o potencial máximo de redução do número de dias de
incapacidade (Fracção Atribuível na População = 8,4%; IC95%: 6,3%; 10,5%).
Em relação à utilização de cuidados de saúde, a intervenção sobre o grupo da população
exposto a um determinante ofereceria uma redução potencial máxima de 41,9% do
número de pessoas que reportaram quatro ou mais consultas médicas, reduzindo o volume
destes utilizadores muito frequentes consultas médicas (Fracção Atribuível nos Expostos =
41,9%; IC95%: 39,9%; 43,9%). Este potencial máximo de prevenção revelou o valor mais
elevado na população feminina com presença conjunta de dois determinantes (Fracção
Atribuível nos Expostos = 54,3%; IC95%: 52,8%; 55,8%). Considerando a população
total, o potencial máximo de redução na utilização muito frequente de consultas médicas
observou-se na população feminina com um determinante em nível de risco (Fracção
Atribuível na População = 33,5%; IC95%: 31,9%; 35,1%), sendo menor na população de
ambos os sexos (Fracção Etiológica na População = 27,7%; IC95%: 26,5%; 28,8%).
A origem auto referida dos dados analisados pode ter enviesado os resultados, no sentido
da subestimação das frequências obtidas. A paucidade de dados epidemiológicos com base
em marcadores biológicos ou biométricos que permitam caracterizar esses factores na
população não permite a validação destes dados. A presença, em níveis de risco, de pelo menos um determinante de saúde relacionado com
comportamentos em mais de metade da população portuguesa, assim como a distribuição
da presença conjunta de dois, três e quatro desses determinantes respectivamente em cerca
de 16,4%, 3,4% e 0,3% da população, está de acordo com padrões observados noutros
países, e evidencia a pertinência deste primeiro estudo, assim como a necessidade de
integração do conhecimento sobre a epidemiologia da ocorrência conjunta de
determinantes de saúde preveníveis no planeamento da saúde em Portugal. Os diferentes
padrões de ocorrência conjunta nos dois sexos aconselham a inclusão de critérios de
género na tradução e operacionalização desse conhecimento em intervenções de Saúde
Pública e na prossecução da investigação do tema.
As associações directas entre o consumo de tabaco, o consumo de risco de bebidas
alcoólicas e a alimentação não saudável reforçam a pertinência da abordagem por
conjuntos de factores nas intervenções de Saúde Pública. Os elevados valores de
associação entre consumo de tabaco, consumo de álcool em níveis de risco, alimentação
não saudável, e a presença conjunta dos restantes factores reforçam esta conclusão.
A ausência de associações significativas entre a actividade física insuficiente e os outros
três factores pode ter sido condicionada pela dificuldade na medição válida daquele factor
através de inquéritos por entrevista. A elevada e crescente prevalência deste factor colocao,
para mais, no topo de uma agenda de investigação em saúde, a concretizar em Portugal.
No caso da utilização de cuidados, embora o impacte da redução dos níveis de exposição a
conjuntos de factores, em função da sua prevalência na população, fosse menor do que o
estimado apenas nos expostos, ele era, ainda assim, elevado, indicando a sua utilidade no
desenho de estratégias de aumento da efectividade dos cuidados de saúde e da
administração em Saúde Pública, através da intervenção sobre grupos de determinantes.
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Palavras-chave
Contexto Educativo
Citação
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Universidade Nova de Lisboa. Escola Nacional de Saúde Pública