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Projeto de investigação
Modelo de referenciação e intervenção de fisioterapia baseado na estratificação do risco de desenvolver dor persistente e incapacitante em utentes com lombalgia: Efetividade e fatores associados à cronicidade
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Autores
Publicações
Management of low back pain in Portugal : a novel approach to reduce patients' persistent disability
Publication . Gomes, Luis Miguel Antunes; Rodrigues, Ana Maria; Canhão, Helena; Cruz, Eduardo Brazete
Resumo
A lombalgia (LG) é uma condiçã o de elevada e crescente prevalência, carga e
impacto económico em todo o mundo. Ao contrário do que este cenário de carga
possa sugerir, a maioria dos episódios tem uma natureza benigna e apenas uma
minoria dos utentes desenvolve um curso clı́nico de LG persistente e incapacitante.
A prioridade chave para os sistemas de saúde deve ser assim a de reduzir o número
de utentes que após um episódio de LG desenvolve dor persistente e incapacitante.
Apesar deste conhecimento, os cuidados oferecidos nos contextos clı́nicos de
mundo-real continuam a ser orientados por uma estratégia de “one-size-Uits-all”, que
se caracteriza pela sobreutilizaçã o de cuidados de saú de de baixo valor.
Considerando a diversidade no prognó stico da LG, uma abordagem de cuidados
estratiUicada tem vindo a ser sugerida. Esta baseia-se na categorização e tratamento
precoce dos utentes de acordo com o seu nı́vel de risco para o desenvolvimento de
LG persistente e incapacitante. Apesar de promissores, os resultados são ainda
heterogéneos e dependentes das especiUicidades dos diferentes paıś es/ contextos de
saúde. Em Portugal, a LG é a condição músculo-esquelética mais prevalente e de
maior impacto, contudo pouco se conhece acerca do padrão de consumo, dos
cuidados oferecidos, do impacto de longo prazo ou do potencial benefı́cio que uma
abordagem de cuidados estratiUicados poderia ter nos utentes e no sistema de saúde.
A presente tese de doutoramento teve como objetivos caracterizar o padrão
de procura, os cuidados oferecidos, e o impacto de longo-prazo da LG em Portugal.
Este conhecimento serviu de base à aná lise dos resultados clı́nicos de uma
abordagem de cuidados estratiUicados para a LG, e à investigação dos efeitos
especı́Uicos da intervenção chave desta abordagem, a intervenção mı́nima de
educação ao utente (IMEU). Para isso, foram desenvolvidos quatro estudos tendo em
conta os seguintes objetivos especıÚ icos:
I) Estimar a prevalência e caracterizar a procura de cuidados de saúde
para a LG na população adulta portuguesa (estudo 1);
II) Examinar, caracterizar o impacto e identificar os indicadores de
prognóstico dos diferentes cursos clínicos de LG na população adulta
portuguesa com LG persistente (estudo 2); III) Determinar o efeito de uma abordagem de cuidados estratificados
para a LG na redução da incapacidade dos utentes que procuram os
cuidados de saúde primários (estudo 3);
IV) Examinar a efetividade da IMEU comparativamente à ausência ou a
outras intervenções na redução da incapacidade e da dor dos utentes
com LG (estudo 4).
Estes quatro estudos foram desenvolvidos utilizando quatro desenhos
metodológicos e três fontes de dados distintas. Os dois primeiros foram
desenvolvidos no âmbito do estudo “Epidemiology of Chronic Diseases Cohort”
(EpiDoC). Este é um estudo de coorte prospetivo de base populacional que recolheu
dados de saúde de 10,661 adultos Portugueses. O objetivo primário do estudo
EpiDoC foi avaliar os determinantes e os resultados em saúde associados às doenças
cró nicas não-transmissı́veis assim como o seu impacto no consumo de cuidados de
saúde. Para isso, foi recrutada e analisada uma amostra representativa da população
portuguesa constituıd́ a por indivıd́ uos adultos (≥18 anos), não institucionalizados e
que viviam num agregado familiar em Portugal continental e ilhas (Açores e
Madeira). A recolha de dados focou-se em cinco domı́nios centrais: caracterı́sticas
sociodemográUicas, de estilos de vida, de saúde e clı́nicas (especialmente das
doenças reumáticas e musculoesqueléticas) e consumo de cuidados de saúde. Estes
foram recolhidos em quatro ondas de recolha de dados distintas (2011-2013; 2013-
2015; 2015-2016; 2020-2021). Para a presente tese, dados transversais da primeira
onda (2011-2013) – estudo 1 – e dados longitudinais das três primeiras ondas
(2011-2013; 2013-2015; 2015-2016) – estudo 2 – foram utilizados.
No terceiro estudo utilizámos um desenho antes-e-depois para testar uma
nova abordagem de cuidados para a LG nos cuidados de saúde primários
portugueses, a abordagem de cuidados estratiUicados. Para isso, recrutámos uma
amostra de indivı́duos com LG em sete unidades de saúde dos cuidados de saúde
primários. Na primeira (n= 115, coorte da prática usual) avaliámos os resultados
clı́nicos obtidos pela prática usual dos Médicos de Medicina Geral e Familiar,
enquanto na segunda (n= 332, coorte SPLIT) uma abordagem de cuidados
estratiUicados foi implementada e os seus resultados clı́nicos analisados e
comparados com os da prática usual. Este programa, o Programa SPLIT, envolveu a
estratiUicação e referenciação precoce dos utentes para tratamento de Uisioterapia ajustado ao seu risco de desenvolver dor persistente e incapacitante (i.e., baixo,
médio ou elevado risco). Os outcomes clı́nicos de ambas as coortes foram avaliados
nos mesmos momentos de tempo (i.e., avaliação inicial, dois e seis meses).
Por último, para informar uma potencial otimização da abordagem de
cuidados estratiUicados, analisámos especiUicamente a IMEU, deUinida como uma
sessão única de educação ao utente. Os seus efeitos na incapacidade e dor foram
revistos sistematicamente e sintetizados numa meta-análise, utilizando como fonte
de dados os ensaios clı́nicos indexados em cinco bases de dados bibliográUicas.
O primeiro estudo da presente tese (n= 6,400) concluiu que a procura de
cuidados médicos para a LG em Portugal é frequente (38.0%). Os cuidados
oferecidos são globalmente 1) fragmentados nos diferentes nı́veis e especialidades
médicas e 2) orientados por uma estratégia de “one-size-Uits-all”, que não aparenta
estar alinhada com a origem benigna, curso clı́nico e recomendações das normas de
orientação clı́nicas da condição. Os procedimentos de diagnóstico e tratamento
reportados são maioritariamente estruturalistas, informados por meios
completares de diagnóstico (91.1%), e centrados na sobreutilização de terapia
farmacológica (75.1%). Utilizando a mesma fonte de dados, no segundo estudo
identiUicámos dois cursos clı́nicos distintos entre os indivı́duos com LG persistente
(i.e., LG auto-reportada no dia da entrevista e na maioria do tempo de um perı́odo
de 90 dias [n= 634]): um de persistência dos sintomas cujo impacto é substancial e
crescente, e outro de sintomas variáveis cujo impacto diminui ao longo do tempo. O
género feminino, atividade laboral manual, elevada incapacidade e sintomas de
depressã o na avaliação inicial demonstraram estar associados à persistência dos
sintomas no tempo e podem assim ser potencialmente úteis para identiUicar utentes
para quem estratégias de intervenção personalizadas podem ser ponderadas.
Estes achados levaram ao terceiro estudo desta tese, onde o Programa SPLIT
demonstrou ser superior na redução da incapacidade, dor, perceção de melhoria e
qualidade de vida relacionada com a saúde dos utentes comparativamente à prática
usual aos 6 meses após a avaliaçã o inicial. Os utentes da coorte da prá tica usual
foram maioritariamente tratados com terapia farmacológica (85.3%),
nomeadamente com anti-inUlamatórios não-esteroides (81.4%), relaxantes
musculares (60.8%), e opioides fracos (19.6%). Apenas 8.3% dos utentes foram
referenciados para a Uisioterapia. Após a implementação do Programa SPLIT, para além da prática usual dos Médicos de Medicina Geral e Familiar, todos os utentes
foram tratados pelos Fisioterapeutas dos cuidados de saúde primários formados
para este programa. Em média, cada utente recebeu 3.76 sessões de Uisioterapia.
Por último, no quarto e último estudo, a revisão sistemática com meta-aná lise
encontrou evidência escassa e de baixa certeza que demonstra que a IMEU nã o é
superior à ausência de intervenção na redução na incapacidade e dor dos utentes
com LG. Comparativamente a outras intervenções, tendo também por base evidência
de baixa certeza, mas que permitiu uma análise quantitativa dos dados (metaanálise),
a IMEU aparenta ser menos efetiva do que outras intervençõ es para o curtoprazo
de ambos os outcomes. Apesar de estes resultados colocarem em causa a
utilidade clıń ica desta intervenção, a aná lise de subgrupos aparenta estar de acordo
com o sugerido pelo racional teórico da abordagem de cuidados estratiUicados:
quando a IMEU é oferecida numa situação de um para um, orientada por uma
perspetiva biopsicossocial ou para utentes com LG aguda, a inferioridade desta
intervençã o deixa de existir. Este resultado reforça a ideia de que a IMEU pode ser
suUiciente para alguns, mas não o é para a globalidade dos utentes com LG.
Como conclusão, esta tese de doutoramento permitiu aumentar o
conhecimento acerca do padrão de consumo de cuidados de saúde, dos cuidados
oferecidos e do impacto da LG em Portugal, que informou o teste de uma abordagem
de cuidados estratiUicados para os utentes que procuram os cuidados de saúde
primários. Em Portugal, a implementação desta abordagem para a LG aparenta ser
efetiva para melhorar as resultados clıń icos. Por Uim, levantámos hipó teses futuras
acerca da efetividade da intervenção-chave da abordagem estratiUicados, a IMEU.
As implicações da presente tese para a prática clı́nica e para a investigação
relacionam-se não só com o alerta para a existência de um cenário de cuidados
fragmentados e de baixo valor em saúde para a LG em Portugal como também para
a apresentação de uma nova abordagem de cuidados com resultados promissores.
Finalmente, a investigação acerca de estratégias que permitam otimizar a IMEU
pode contribuir para a melhoria dos resultados da abordagem estratiUicada.
Unidades organizacionais
Descrição
Palavras-chave
Contribuidores
Financiadores
Entidade financiadora
Fundação para a Ciência e a Tecnologia
Programa de financiamento
Número da atribuição
SFRH/BD/145636/2019