Malária grave: marcadores clínicos e imunológicos de gravidade e prognóstico

Abstract

A malária grave, maioritariamente causada pelo Plasmodium falciparum, continua a ser uma das principais causas de morte por infeção no mundo, principalmente na África subsariana. A aquisição de imunidade na malária é lenta e para ser mantida requer a exposição a variantes antigénicas múltiplas do parasita e a maturação do sistema imune do hospedeiro. Existem evidências da imunidade protetora poder estar associada à intermutabilidade de classes e subclasses dos anticorpos gerados. Em Angola a malária foi a principal causa de morbilidade e mortalidade notificada em 2013. Muitos doentes autótones e residentes apresentam quadros clínicos com gravidade apesar de baixa parasitémia periférica observada na microscopia ótica. Com a finalidade de contribuir para o conhecimento da doença e da resposta imune humoral nos doentes com malária grave, foi efetuado um estudo observacional prospetivo de uma população de 101 doentes, internados no Serviço de Cuidados Intensivos (SCI) do Hospital Américo Boavida (HAB) em Luanda durante o período de 2 anos. A amostra por conveniência, incluiu doentes com 10 ou mais anos de idade, com diagnóstico de malária grave de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde confirmado por gota espessa e/ou teste rápido (TRD) e a presença de mais do que uma disfunção orgânica. A espécie infetante foi confirmada pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR). Os doentes foram caraterizados segundo o sexo, idade, naturalidade e residência e existência ou não de co- morbilidade. A gravidade e o prognóstico da doença foram avaliados segundo o SOFA score médio (média dos piores valores laboratoriais e fisiológicos obtidos diariamente nos três primeiros dias de internamento). O SOFA médio foi comparado com o SOFAmax e deltaSOFA (diferença entre o valor máximo e mínimo do SOFA dos três primeiros dias de internamento). Para o estudo da imunidade específica foram doseados os anticorpos anti-P. falciparum (IgG, IgM e subclasses de IgG) no soro dos doentes em estudo, utilizando a técnica de imunoensaio enzimático (ELISA). Todos os resultados obtidos foram relacionados com a parasitémia periférica, gravidade da doença e prognóstico utilizando o programa estatístico IBM SPSS versão 21. A infeção por P. falciparum foi confirmada por PCR em todos os doentes em estudo e registou-se coinfeção com P. malariae em quatro dos doentes. Os doentes do presente estudo eram maioritariamente autotones e residentes, predominando o sexo masculino e com média de idade de 21 anos. A pontuação do SOFA médio foi de 8,92 ±3,81. A mortalidade observada (16,8%) foi muito inferior à esperada pelo SOFA médio, principalmente nos doentes com pontuações mais elevadas. O deltaSOFA manteve baixa capacidade de discriminação para a mortalidade observada nos doentes estudados com malária grave. Apesar da gravidade do quadro clínico, mais de metade dos doentes mostrou baixa parasitémia periférica (≤ 2%) à admissão e não se encontrou correlação entre a parasitémia e a mortalidade. Os valores dos anticorpos IgG e IgM anti-P. falciparum estiveram elevados em todos os doentes em estudo, mas não se encontrou associação estatisticamente significativa com a parasitémia nem com a mortalidade.

Severe malaria, mainly caused by Plasmodium falciparum, remains one of the leading causes of death by infection in the world, particularly in Sub-Saharan Africa. The acquisition of immunity in malaria is slow, and to be maintained, requires exposure to multiple antigenic variants of the parasite, and the maturation of the immune system with age. There is evidence that the protective immunity may be linked to the change of classes and subclasses of antibodies. In Angola the infection spreads throughout the territory, being malaria a major cause of morbidity and mortality reported in 2013. Many native and resident patients present clinical pictures with gravity in spite of low parasite counts by microscopy. With the goal of contributing to the knowledge of the humoral immune response in severe malaria patients, we have designed an observational prospective study of a population of 101 consecutive patients admitted to Intensive Care (ICU) of Américo Boavida Hospital (HAB) in Luanda during 2 years. By design, the sample included patients with more than 9 years old, with severe malaria diagnosis in accordance the World Health Organization criteria, confirmed by thick drop and/or quick test (RDT). The Plasmodium species was confirmed by polymerase chain reaction (PCR). Patients were characterized according to gender, age, birthplace and residence, and associated comorbidity. The severity of the disease was evaluated according to the average SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment) by the score obtained on the basis of daily worst data, for the first three days of hospitalization. The average SOFA, SOFAmax and deltaSOFA were compared. For the study of specific immunity, patient’s sera antibodies anti-P. falciparum (IgG, IgM and IgG subclasses) were assayed by enzyme immunoassay (ELISA). All results were related to parasite count, severity of the disease and prognosis using the statistical program SPSS 21 IBM. The PCR confirmed P. falciparum infection in all studied patients. Four patients were found to exibit P. malariae co-infection. The patients studied were mostly indigenous resident, predominantly male and with an average age of 21 years. The average SOFA score was 8.92 points with standard deviation 3,81 points. The observed mortality was 16.8%, and judged lower than expected by the average SOFA score, especially in patients with higher scores. DeltaSOFA also showed low sensibility to mortality in the studied patients. Despite the severity of the clinical picture, more than half of the patients presented low peripheral parasitaemia (≤ 2%) on admission and there was no correlation between the gravity and mortality by comparing the group of patients who died with those that survived. Both, anti-P. falciparum IgG and IgM antibodies, were elevated in all patients, but no correlation with periferic parasite density and mortality were observed.