Leishmaniasis in Portugal: prevalence of asymptomatic infection, knowledge of blood donors and healthcare students and profissionals, and characterization of clinical cases from 2010 to 2020

Abstract

Leishmania infantum, um parasita zoonótico transmitido por vetores, é endémico na região do Mediterrâneo. A infeção assintomática é o desfecho mais comum da exposição ao parasita. Na região do Mediterrâneo, estudos sobre a prevalência da infeção assintomática frequentemente baseados em testes serológicos em dadores de sangue sugeriram seroprevalências regionais entre 1 e 8%. Quando sintomática, a infeção por L. infantum manifesta-se principalmente como leishmaniose visceral (LV), mas também como leishmaniose tegumentar (cutânea – LC - e leishmaniose mucosa - LM). Em Portugal, a notificação às autoridades de saúde pública é obrigatória apenas para os casos de LV e é provável uma subnotificação significativa. Neste contexto, este projeto de doutoramento teve como objetivo esclarecer a situação epidemiológica atual e o impacto da leishmaniose em Portugal, por meio de: (i) avaliação da prevalência de infeção assintomática em dadores de sangue em Portugal Continental; (ii) caracterização dos conhecimentos, perceções e práticas (CPP) de estudantes de saúde, profissionais e dadores de sangue em relação à leishmaniose; e (iii) análise dos aspetos sociodemográficos e clínicos dos casos de LV, LC e LM diagnosticados em hospitais do Serviço Nacional de Saúde em Portugal Continental, entre 2010 e 2020. Para tal, foram realizados três estudos, baseados em: deteção de anticorpos contra Leishmania no sangue e aplicação de um questionário sociodemográfico e de CPP em dadores de sangue; aplicação de um questionário de CPP a estudantes e profissionais de saúde; revisão de dados clínicos de episódios de leishmaniose em processos hospitalares. A seroprevalência verdadeira nacional estimada em dadores de sangue foi de 4,8% (intervalo de confiança a 95%: 4.1-5.5%). Sexo masculino, idade superior a 25 anos e residência na região Centro foram fatores significativamente associados a seropositividade mais elevada, na análise multivariada. No geral, 72,3% dos dadores de sangue já tinham ouvido falar da leishmaniose. Entre estudantes e profissionais de saúde, a leishmaniose animal foi considerada diagnosticada em Portugal por 87% dos participantes, e a humana por apenas 69%. As pontuações médias de conhecimento e perceção foram maiores entre os profissionais de saúde animal. Em hospitais públicos, foram identificados 221 casos de LV, 43 de LC e 7 de LM entre 2010 e 2020. Foi observado um aumento na incidência nacional estimada nos anos após 2016. A LV foi predominantemente diagnosticada em pessoas que vivem com VIH e em crianças, mas o desfecho clínico geralmente foi pior em pessoas com imunossupressão não associada a VIH. Apresentações atípicas foram observadas em 8,5% dos casos de LV. Apenas 49,7% dos novos casos de LV foram notificados. Na LC, indivíduos imunossuprimidos constituíram uma proporção significativa dos casos (48%) e, neste grupo, LC disseminada (22%) e LV simultânea (54%) foram comuns. A abordagem ao tratamento foi muito heterogénea. Os casos de LM foram todos autóctones, diagnosticados principalmente em indivíduos mais idosos, imunossuprimidos, e geralmente foram tratados com anfotericina B lipossomal. Pela interceção de dados de infeção assintomática, casos sintomáticos e CPP obtidos durante este projeto de doutoramento, pode concluir-se que a infeção por Leishmania representa uma ameaça persistente em Portugal. Mesmo assim, o reconhecimento da doença como autóctone em humanos é insuficiente entre a comunidade de estudantes e profissionais de saúde. Os aumentos regionais recentes na incidência e as seroprevalências, inesperadamente altas, devem ser monitorizados de perto para permitir intervenções rápidas. Os programas para controlar a doença devem concentrar-se em fornecer ferramentas para um diagnóstico mais precoce, em reduzir a subnotificação e promover uma vigilância integrada de doença humana e animal, seguindo uma abordagem de Saúde Única.

Leishmania infantum, a zoonotic vector-borne parasite, is endemic in the Mediterranean region. Asymptomatic infection is the most common outcome of exposure to this parasite. In the Mediterranean region, studies on the prevalence of asymptomatic infection often relied on serological testing in blood donors have suggested regional seroprevalences between 1 and 8%. When symptomatic, infection with L. infantum presents mostly as visceral (VL), but also as tegumentary leishmaniasis (cutaneous – CL - and mucosal leishmaniasis - ML). In Portugal, reporting to public health authorities is mandatory only for VL cases and significant underreporting is likely. In this context, this doctoral project aimed to clarify the current epidemiological situation and burden of leishmaniasis in Portugal, by: (i) assessing the prevalence of asymptomatic infection in blood donors in mainland Portugal; (ii) characterizing the knowledge, perceptions and practices (KPP) of health students, professionals and blood donors regarding leishmaniasis; and (iii) analyzing the sociodemographic and clinical aspects of the VL, CL and ML cases diagnosed in hospitals of the National Health Service in mainland Portugal, between 2010 and 2020. For this purpose, three studies were conducted, based on: detection of antibodies against Leishmania in blood and the application of a sociodemographic and KPP questionnaire to blood donors; application of a KPP questionnaire to healthcare students and professionals; review of clinical data from cases of leishmaniasis in hospital records. The estimated national true seroprevalence in blood donors was 4.8% (95% confidence interval: 4.1-5.5%). Male sex, age over 25 years old and living in the Centro region were factors significantly associated with higher seropositivity in multivariate analysis. Overall, 72.3% of blood donors had previously heard of leishmaniasis. Among health students and professionals, animal leishmaniasis was considered to be diagnosed in Portugal by 87% of participants, and human leishmaniasis by only 69%. Median knowledge and perception scores were higher among professionals in the animal health field. In public hospitals, 221 VL, 43 CL and 7 ML cases were identified between 2010 and 2020. An increase in estimated national incidence was seen in the years after 2016. VL was predominantly diagnosed in people living with HIV and in children, but the clinical outcome was generally poorer in non-HIV patients with associated immunosuppression. Atypical presentations were seen in 8.5% of VL cases. Only 49.7% of new VL cases were reported. In CL, immunosuppressed individuals constituted a significant proportion of patients (48%) and, in this group, disseminated CL (22%) and simultaneous VL (54%) were common. Approach to treatment was very heterogeneous. ML cases were all autochthonous, diagnosed primarily in older immunosuppressed individuals and were generally treated with liposomal amphotericin B. By interception of data from asymptomatic infection, symptomatic cases and KPP obtained during this doctoral project, it can be concluded that Leishmania infection presents a continuing threat in Portugal. Even so, recognition of the disease as autochthonous in humans is insufficient among the health student and professional community. Recent regional increases in incidence and unexpectedly high seroprevalences should be closely monitored to allow prompt interventions. Programs to control the disease should focus on providing tools for earlier diagnosis and on reducing underreporting and promoting an integrated surveillance of human and animal disease, following a One Health approach.