Electronic Transfusion Safety System: Characterization of Patient Safety Incidents

Abstract

ABSTRACT - Introduction: The healthcare system is complex and dynamic, and the implementation of information technology (IT) is seen as an important aid in the area of patient safety. Data from the World Health Organization reveal that 1 in every 10 patients in developed countries is affected by a clinical error. The transfusion process involves several stakeholders and multiple stages with various critical points within the hospital. Methods: A retrospective study spanning 3 years (2021, 2022, and 2023) with a mixed-methods approach was chosen. A Focus Group with 6 experts was conducted, and 136 reports from the anonymized incident reporting database with the typology "Blood and Blood Products" from a hospital center in Lisbon were analyzed. Results: The diagram of the Electronic Transfusion Safety System (ETSS) using barcodes allowed for the identification and description of all stages and their stakeholders. The critical points identified were: patient identification, multiple re-labeling, and transportation. A higher incidence rate of near-miss events was observed during sample collection and prescription. Discussion/ Conclusion: This ETSS is hybrid, meaning it has both a human and a technological component. Since 96% of the incidents did not cause harm to the patient, error detection and prevention mechanisms are being activated. This study has demonstrated the importance of IT in the transfusion process, as well as the relevance of continuous investment and the involvement of all stakeholders for a better patient safety environment.

RESUMO - Introdução: O sistema de saúde é complexo e dinâmico, e a implementação das tecnologias da informação (TI) é vista como um importante auxílio na área da segurança do doente. Dados da Organização Mundial de Saúde revelam que 1 em cada 10 doentes, nos países desenvolvidos, é afetado por um erro clínico. O circuito transfusional envolve vários intervenientes e várias etapas com diversos pontos críticos dentro do hospital. Métodos: Optou-se por um estudo retrospetivo de 3 anos (2021, 2022 e 2023) de metodologia mista. Foi realizado um Grupo Focal com 6 especialistas e foram analisados 136 relatos da base de dados anonimizada de relato de incidentes com a tipologia “Sangue e Hemoderivados” de um centro hospitalar em Lisboa. Resultados: O diagrama do Sistema Segurança Transfusional Eletrónico (SSTE) de código de barras permitiu a identificação e descrição de todas as etapas e os seus intervenientes. Os pontos críticos identificados foram: a identificação do doente, as várias reetiquetagens e o transporte. Verificou-se uma maior taxa incidência de quase eventos na colheita da amostra e na prescrição. Discussão/ Conclusão: Este SSTE é misto, ou seja, tem uma componente humana e outra tecnológica. Visto que 96% dos incidentes não provocaram danos no doente, estão a ser ativados mecanismos de deteção e prevenção do erro. Este estudo veio demonstrar a importância das TI no circuito transfusional, como também a relevância que existe neste investimento contínuo e o envolvimento de todos os stakeholders para um melhor ambiente de segurança do doente.