When, Where and Why do newborns not only get sick but also die in Sao Tome & Principe? Analysis of causes and risk factors contributing to perinatal and neonatal morbidity and mortality in a developing country – a case‒control study

Abstract

Introdução: A redução da mortalidade neonatal é um objetivo global, mas os seus fatores variam com o contexto de cada país. Em São Tomé e Príncipe (STP), a mortalidade neonatal representa 48% das mortes de menores de cinco anos, mas existe uma importante lacuna de conhecimento. Este é o primeiro estudo em saúde neonatal de STP e tem como objetivo responder a “quando, onde e porquê” os recém-nascidos morrem (incluindo nados-mortos), quais os desfechos adversos ao nascimento (ABOs) e respetivos fatores associados. Métodos: Estudo hospitalar realizado com grávidas internadas para o parto, recrutadas aleatoriamente. A análise das mortes perinatais/neonatais foi realizada numa coorte prospetiva, com as díades-mãe-bebé avaliadas após o 28º dia de vida (n=194). Os ABOs foram estudados por caso-controlo (n=519): recém-nascidos com ABOs (n=176) comparados com saudáveis (n=343). Um estudo retrospetivo dos boletins pré-natais da grávida (n=511) e os seguintes estudos transversais foram realizados: comparação entre mulheres com cuidados pré-natais adequados (n=213) e parcialmente adequados (n=232); grávidas adolescentes ≤19 anos (n=104) e adultas (n=414); grávidas com infeção parasitária intestinal (IPI) (n=210) e sem infeção-IPI (n=151). Foram utilizados modelos de regressão logística, p<0.05 foi estatisticamente significativo. Resultados: Mães (518) e 535 nascimentos (34 gémeos) foram incluídos. No estudo coorte, as mortes (n=22) foram: 72.7% (16) nados-mortos (69% intraparto), 18.2% (4) neonatais precoces e 9.1% (2) tardias (probabilidade de 30 nados-mortos por 1000 nados-vivos e intervalo de taxa da mortalidade neonatal entre 11-31). Fatores significativamente associados à mortalidade foram gravidez de alto-risco [cOR 2.91, IC 95%:1,18-7,22], mecónio [cOR 4.38, IC 95%:1.74-10.98], rotura prolongada de membranas [cOR 4.84, 95% CI:1.47–15.93], transferência de outra unidade [cOR 6.08, IC 95%:1.95–18,90] e parto instrumental [cOR 8.90, IC 95%:1.68–47.21]. No estudo caso-controlo, 66% (n=343) dos recém-nascidos eram saudáveis e 34% (n=176) com ABOs: 17.7% (92) prematuros, 16% (83) baixo peso, 8.1% (42) asfixia, 4% (21) suspeita de sépsis e 1.5% (8) anomalias congénitas. Gravidez gemelar [aOR 4,92, IC 95%:2.25–10.74], rotura prolongada de membranas [aOR 3.43, IC 95%:1.69–6.95], mecónio [aOR 1.59, IC95%:0.97-2.62] e <8 consultas [aOR 0.33, IC 95%:0.18–0.60] foram significativamente associados a ABOs. Nos cuidados pré-natais, 81% tiveram ≥4 consultas, 38.7% ≥8, 51.7% início primeiro trimestre. Exames pré-natais não realizados entre 24%-41% das grávidas, 36% por motivos económicos. Principais diagnósticos pré-natais: IPI (59.2%), bacteriúria (43.2%) e anemia (37%). Gravidez precoce (≤15 anos) em 7.7%, prevalência de gravidez na adolescência de 20.1%. ABOs imputáveis a partos na adolescência: sofrimento fetal [cOR 1.94, IC 95%:1.18–3.18] e realização de manobras de reanimação neonatal [cOR 2.4, IC 95%:1.07–5.38]. A prevalência geral de IPI (IC95%:52.9-63.3), foi principalmente devido a helmintíases (55.9%). Schistosoma intercalatum e Entamoeba histolytica foram encontrados em 3.0% e 1.9%, respetivamente. Mães-IPI comparadas com as não-IPI não apresentaram diferenças estatisticamente significativas em relação aos ABOs. Conclusão: As mortes perinatais e neonatais foram até duas vezes superiores, inesperadamente a maioria foram nados-mortos. As respostas do triplo-Wh: quando morrem (nados-vivos e nados-mortos)? durante o parto, onde? na maternidade e porquê? devido a complicações intraparto. Foram identificados fatores modificáveis, principalmente sinais de alarme intraparto, que devem ser priorizados em intervenções custo-efetivas.

Background: Neonatal mortality reduction is a global goal, but its factors vary based on country-specificities. In Sao Tome & Principe (STP), neonatal deaths account for 48% of under-five-deaths, but major knowledge gaps exist. This is the first study conducted in neonatal health in STP and aims to answer “when, where and why” do newborns (including stillbirths) die, adverse birth outcomes (ABOs) and associated factors. Methods: Hospital-based-research conducted with randomly recruited pregnant women admitted for delivery. For perinatal and neonatal death analysis, a prospective-cohort study was performed, in which the mother-newborn-dyads were evaluated after the 28th day (n=194). To study the ABOs a case-control study was performed (n=519): newborns with one or more ABO were the cases (n=176), healthy newborns the controls (n=343). Additionally, a retrospective study of pregnant women´s antenatal care (ANC) cards (n=511) and cross-sectional-studies comparing women with adequate ANC utilization (n=213) to those with partial utilization (n=232); pregnant teenagers ≤19 years (n=104) with pregnant adults (n=414); pregnant women with an intestinal parasitic infection (IPI) (n=210) with noninfected-IPI (n=151) were conducted. Logistic regression models were used, a p-value<0.05 was considered statistically significant. Findings: A total of 518 mothers and 535 births (34 twins) were enrolled. In the prospective cohort, the death-outcome-group (n=22) consisted of 72.7% (16) stillbirths (69% intrapartum), 18.2% (4) early and 9.1% (2) late neonatal deaths (probability of 30 stillbirths per 1000 livebirths, and neonatal mortality rate range between 11-31). Factors significantly associated with mortality were high-risk-pregnancy [cOR 2.91, 95% CI:1.18-7.22], meconium-stained-fluid [cOR 4.38, 95% CI:1.74–10.98], prolonged rupture of membranes [cOR 4.84, 95% CI:1.47–15.93], transfer from another unit [cOR 6.08, 95% CI:1.95–18.90], and instrumental delivery [cOR 8.90, 95% CI:1.68–47.21]. From the case-control study, 66% (n=343) healthy newborns and 34% (n=176) with ABOs were identified: 17.7% (92) preterm, 16% (83) low-birth-weight, 8.1% (42) birth asphyxia, 4% (21) sepsis suspicion and 1.5% (8) congenital anomalies. Twin pregnancy [aOR 4.92, 95% CI:2.25–10.74], prolonged rupture of membranes [aOR 3.43, 95% CI:1.69–6.95], meconium-stained-fluid [aOR 1.59, 95% CI:0.97-2.62], and <8 contacts [aOR 0.33, 95% CI:0.18–0.60] were significantly associated with ABOs. Concerning ANC, 81% had ≥4 contacts, 38.7% ≥8, 51.7% started during the first trimester. ANC screening-tests absence was found in a 24%-41% range, 36% due to lack of money. Main ANC problems were IPI (59.2%), bacteriuria (43.2%) and anaemia (37%). Pregnancy at a very-early-age (≤15) was experienced by 7.7%, with an overall adolescent pregnancy prevalence of 20.1%. The ABOs imputable to adolescent births were foetal distress [cOR 1.94, 95% CI:1.18–3.18] and performance of neonatal resuscitation manoeuvres [cOR 2.4, 95% CI:1.07–5.38]. The overall prevalence of IPI (95% CI:52.9-63.3), was mainly due to helminthiasis (55.9%). Schistosoma intercalatum and Entamoeba histolytica were found in 3.0% and 1.9%, respectively. ABOs for IPI-mothers compared with non-IPI showed no statistically significant difference. Conclusion: Perinatal and neonatal deaths were up to two-times higher. Unexpectedly, most were stillbirths; thus, the triple-Wh-answers: when do they die (livebirths and stillbirths)? during labour, where? in the maternity unit, and why? due to intrapartum-complications. Modifiable factors were identified, mainly intrapartum red-flags, and should be prioritized in cost-effective interventions.