Multidimensional social exclusion and immigrants’ health in Europe

Abstract

ABSTRACT - Background: Immigrants’ lives are shaped by the Social Determinants of Health (SDOH) along with the migratory phases. The SDOH are the social, economic and environmental conditions in which people are born, grow, live, work and age that influence the health of individuals and populations. Immigrants are more vulnerable to social exclusion (SE) as they suffer from certain types of discrimination, higher levels of unemployment, precarious jobs, deepening levels of poverty, differential access to housing, and limited political and social participation; being all of these factors SDOH themselves. Even though migration is an emerging and increasing social, political and public health issue, very few studies applied the lens of SDOH to understand immigrants’ experiences in Europe. Also, the empirical evidence on social exclusion is still scarce. Aim: To examine the association between independent and overall dimensions of social exclusion and poor self-rated health (PSRH) and self-reported depressive symptoms (SRDS) in the immigrant population in Europe. Also, to analyze inequalities in SRDS between natives and immigrant groups according to their length of residence in Europe, and to test the mediating role of SE in explaining these differences. Objectives: The thesis comprises four studies. In Study I (Chapter 3), the objective was to summarize existing literature on the relationship between SE and health outcomes in the immigrant population in Europe. In Study II (Chapter 5), the objective was to analyze inequalities in SRDS between natives and immigrant groups according to their length of residence in Europe and to test the mediating role of SE in explaining these differences. In Study III (Chapter 6), the objective was to examine the association between independent and overall dimensions of SE and SRDS in the immigrant population in Europe; stratifying the analysis by sex. Finally, in Study IV (Chapter 7), the objective was to analyze the association between multidimensional SE and PSRH in the immigrant population in Europe. Methods: In Study I, a scoping review was conducted and quantitative articles that analyzed SE as a multidimensional concept but also in each of its dimensions, were included. Study II was based on cross-sectional data from the 7th round of the European Social Survey 2014 (sample of 1792 Immigrants and 22557 native-born Europeans). The dependent variable was SRDS. Independent variables were: immigrant background and social exclusion factors that were classified into four groups (economic, social, cultural and political factors). Socially excluded individuals were those less advantaged in each factor. All analyses were stratified by the length of residence. The independent and overall associations between SE and health outcomes were examined using Robust Poisson regression models (PR; OR; IC 95%). Study III was based on cross-sectional, including 1816 economically active immigrants (European Social Survey, 2014). The dependent variable was SRDS. The independent variables were economic, social, cultural, and political SE factors. The association between SE factors and SRDS were tested by robust Poisson regression models (PR; OR; IC 95%). Study IV used cross-sectional data, including 1268 economically active immigrants (European Quality of Life Survey 2016). The dependent variable was PSRH . The independent variables were economic, social, cultural, and political SE factors. The association between SE factors and PSRH were tested by robust Poisson regression models (PR; OR; IC 95%). Results: In Study I, a total of nine studies, analyzed the multidimensionality SE and its association with health outcomes among the immigrant population in Europe. Besides, 26 studies analyzed factors related to the social, economic and cultural dimensions of SE and their associations with immigrants’ health. Interactions were found between the economic, cultural and social factors in their associations with poor mental health and mental health. Other studies, analyzed structural indicators of SE based on country level integration policies. This review also found that SE factors such as material deprivation, precarious working conditions, discrimination, and low social support were associated with immigrants’ poor mental and self-rated health. In Study II, immigrants had a higher prevalence of SRDS than natives; those residing in Europe for 1-10 years and ≥20 years had the highest prevalence. In the mediation regression analysis, immigrants residing in Europe for 1-10 years and ≥20 years were eligible for mediation because of their significant associations (PR:1.36; 95%CI: 1,20-1,53 for 1-10 years and PR: 1,44; 95%CI: 1,30-1,60 for >20 years). Multidimensional SE factors analyzed together completely explained these differences for immigrants residing in Europe for 1-10 years (PR: 1,09; CI: 0,96-1,23) and partially for immigrants residing for ≥20 years (PR: 1,23; CI: 1,11-1,36). In Study III, women had higher prevalences of SRDS than men (38.8% vs 26.4%). In women, those who found it difficult to live with household income (PR: 1.08; CI:1.01-1.13), who faced housing problems (PR: 1.09; CI:1.01-1.17), were unemployed (PR:1.20; CI:1.08-1.34), had low institutional trust (PR: 1.09; CI:1.02-1.17), who did not have citizenship (PR: 1.12; CI: 1.04-1.20), and with ≥20 years of residence (PR: 1.12; CI:1.02-1.26) were more likely to report SRDS. In men, those who found it difficult to live with household income (PR: 1.21; CI: 1.12-1.30), faced housing problems (PR: 1.08; CI: 1.02-1.17), and were economically inactive ( PR: 1.21; CI: 1.10-1.32) were more likely to report SRDS. In Study IV, about 22% of the immigrant population reported poor SRH. Immigrants facing housing problems (PR: 1.46; CI95%:1.20-1.78), those unemployed (PR:1.48; CI95%1.32-1.95) and economically inactive (PR:1.98; CI95%: 1.56-2.51), with poor formal social contacts (PR:1.70; CI95%:1.16-2.52), who did not politically participate (PR:1.78; CI95%: 1.25-2.59), and those who did not felt a connection with society (PR: 1.40; CI95%: 1.13-1.73) had a higher probability of reporting PSRH. Conclusions: Policies should offer migrants the possibility to settle in good social and economic condition, promote efforts to eliminate social exclusion and prevent the associated health inequalities. Thus, immigrants might be able to achieve their development potential and contribute to the social and economic development of their countries of origin and destination. This is especially important in the context of the economic crisis in Europe, and its impact on health might be the cause for the loss of the healthy immigrant effect especially in countries that have been particularly affected by this crisis. Besides, the results in this thesis reflect the need for gender-oriented social and integration policies. Immigrant women and men are particularly exposed to economic exclusion (insufficient income, unemployment). This integration and immigration policies should challenge the dominant perception of ‘unskilled’ migrants, seek to improve skills recognition, improve working conditions and help in regulating the informal economy of both the feminized low paid domestic care work and the informal work among men.

RESUMO - Antecedentes: A vida dos imigrantes é moldada pelos Determinantes Sociais da Saúde (DSS), juntamente com as fases migratórias. Os DSS são as condições sociais, econômicas e ambientais em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem e influenciam a saúde de indivíduos e populações. Os imigrantes são mais vulneráveis à exclusão social (ES), pois sofrem com certos tipos de discriminação, níveis mais altos de desemprego, empregos precários, níveis mais altos de pobreza, acesso diferenciado à moradia e participação política e social limitada; sendo todos esses DSS eles mesmos. Embora a migração seja uma questão social, política e de saúde pública emergente e crescente, poucos estudos aplicaram a abordagem do DSS para entender as experiências dos imigrantes na Europa. Além disso, as evidências empíricas sobre exclusão social ainda são escassas. Objetivo geral: Examinar a associação entre as dimensões independentes e globais da exclusão social e a pobre autoavaliação da saúde (PAS) e os sintomas depressivos autorreferidos (SDA) na população imigrante na Europa. Além disso, analisar as desigualdades no SDA entre grupos de nativos e imigrantes de acordo com o tempo de residência na Europa e testar o papel mediador do ES na explicação dessas diferenças. Objetivos específicos: A tese compreende quatro estudos. No Estudo I (Capítulo 3), o objetivo era resumir a literatura existente sobre a relação entre SE e resultados de saúde na população imigrante na Europa. No Estudo II (Capítulo 5), o objetivo era analisar as desigualdades no SDA entre grupos de nativos e imigrantes de acordo com o tempo de residência na Europa e testar o papel mediador do SE na explicação dessas diferenças. No Estudo III (Capítulo 6), o objetivo era examinar a associação entre as dimensões independentes e globais de ES e SDA na população imigrante na Europa; estratificando a análise por sexo. Finalmente, no Estudo IV (Capítulo 7), o objetivo foi analisar a associação entre ES multidimensional e PAS na população imigrante na Europa. Métodos: No Estudo I, foi realizada uma revisão exploratória e artigos quantitativos que analisaram a ES como um conceito multidimensional, mas também em cada uma de suas dimensões foram incluídos. O Estudo II foi baseado em dados transversais da 7ª rodada da Pesquisa Social Europeia de 2014 (amostra de 1792 imigrantes e 22557 europeus nativos). A variável dependente foi SDA. As variáveis independentes foram: origem imigrante e fatores de exclusão social que foram classificados em quatro grupos (fatores econômicos, sociais, culturais e políticos). Indivíduos socialmente excluídos foram os menos favorecidos em cada fator. Todas as análises foram estratificadas pelo tempo de residência. As associações independentes e gerais entre ES e resultados de saúde foram examinadas usando modelos de regressão de Robust Poisson (PR; OR; IC 95%). O estudo III foi baseado em dados transversais, incluindo 1816 imigrantes economicamente ativos (European Social Survey, 2014). A variável dependente foi SDA. As variáveis independentes foram fatores econômicos, sociais, culturais e políticos de ES. A associação entre fatores de ES e SDA foi testada por modelos robustos de regressão de Poisson (PR; OR; IC 95%). O estudo IV utilizou dados transversais, incluindo 1268 imigrantes economicamente ativos (European Quality of Life Survey 2016). A variável dependente foi PAS. As variáveis independentes foram fatores econômicos, sociais, culturais e políticos de ES.. A associação entre fatores de ES e PAS foi testada por modelos robustos de regressão de Poisson (PR; OR; IC 95%). Resultados: No Estudo I, um total de nove estudos analisou a multidimensionalidade SE e sua associação com os resultados de saúde entre a população imigrante na Europa. Além disso, 26 estudos analisaram fatores relacionados às dimensões sociais, econômicas e culturais da SE e suas associações com a saúde dos imigrantes. Foram encontradas interações entre os fatores econômicos, culturais e sociais em suas associações com problemas de saúde mental e saúde mental. Outros estudos analisaram indicadores estruturais da SE baseados em políticas de integração em nível de país. Esta revisão também constatou que fatores de SE, como privação material, condições precárias de trabalho, discriminação e baixo apoio social, estavam associados a problemas de saúde mental e autoavaliação dos imigrantes. No Estudo II, os imigrantes apresentaram maior prevalência de SDA do que os nativos; aqueles que residem na Europa entre 1 e 10 anos e ≥ 20 anos tiveram a maior prevalência. . Na análise de regressão da mediação, os imigrantes residentes na Europa por 1 a 10 anos e ≥ 20 anos foram elegíveis para mediação por causa de suas associações significativas (RP: 1,36; IC 95%: 1,20-1,53 por 1 a 10 anos e RP: 1,44; IC95%: 1,30-1,60 por> 20 anos). Os fatores multidimensionais de ES analisados em conjunto explicaram completamente essas diferenças para imigrantes residentes na Europa por 1 a 10 anos (PR: 1,09; IC: 0,96-1,23) e parcialmente para imigrantes residentes por ≥ 20 anos (PR: 1, 23; IC: 1,11-1,36). No Estudo III, as mulheres apresentaram maiores prevalências de SDA do que os homens (38,8% vs 26,4%). Nas mulheres, aqueles que acharam difícil viver com renda familiar (RP: 1,08; IC: 1,01-1,13), que enfrentavam problemas de moradia (RP: 1,09; IC: 1,01-1,17), estavam desempregados (RP: 1,20; IC: 1,08-1,34), possuían baixa confiança institucional (RP: 1,09; IC: 1,02-1,17), que não possuían cidadania (RP: 1,12; IC: 1,04-1,20) e com ≥20 anos de residência (RP: 1,12; CI: 1,02-1,26) apresentaram maior probabilidade de SDA. Nos homens, aqueles que acharam difícil viver com renda familiar (RP: 1,21; IC: 1,12-1,30), enfrentaram problemas de moradia (RP: 1,08; IC: 1,02-1,17) e eram economicamente inativos (RP: 1,21; IC : 1.10-1.32) eram mais propensos a relatar SDA. No Estudo IV, cerca de 22% da população imigrante relataram uma PAS. Imigrantes que enfrentam problemas habitacionais (RP: 1,46; IC95%: 1,20-1,78), desempregados (RP: 1,48; IC95% 1,32-1,95) e economicamente inativos (RP: 1,98; IC95%: 1,56-2,51), com problemas sociais formais contatos (RP: 1,70; IC95%: 1,16-2,52), que não participaram politicamente (RP: 1,78; IC95%: 1,25-2,59) e aqueles que não sentiram conexão com a sociedade (RP: 1,40; IC95%: 1,13-1,73) apresentaram maior probabilidade de relatar PAS. Conclusões: As políticas devem oferecer aos migrantes a possibilidade de se estabelecerem em boas condições sociais e econômicas, promover esforços para eliminar a exclusão social e impedir as desigualdades de saúde associadas. Assim, os imigrantes podem ser capazes de atingir seu potencial de desenvolvimento e contribuir para o desenvolvimento social e econômico de seus países de origem e destino. Isso é especialmente importante no contexto da crise econômica na Europa, e seu impacto na saúde pode ser a causa da perda do efeito saudável dos imigrantes, especialmente nos países que foram particularmente afetados por essa crise. Além disso, os resultados desta tese refletem a necessidade de políticas sociais e de integração orientadas para o gênero. Mulheres e homens imigrantes estão particularmente expostos à exclusão econômica (renda insuficiente, desemprego). Essas políticas de integração e imigração devem desafiar a percepção dominante de migrantes 'não qualificados', buscar melhorar o reconhecimento de habilidades, melhorar as condições de trabalho e ajudar a regular a economia informal do trabalho doméstico de baixa remuneração entre mulheres e o trabalho informal entre homens.