Comportamentos suicidas: estudo longitudinal a vinte e quatro meses, numa urgência de psiquiatria

Abstract

RESUMO - Este estudo pretende identificar os fatores de risco para a ocorrência de tentativas de suicídio (TS) e de suicídios consumados ao longo de vinte e quatro meses, numa população adulta (18-65 anos) em risco suicida, na urgência de psiquiatria de um hospital geral. Definiram-se seis objetivos, três baseados numa componente transversal e três numa componente longitudinal. A componente transversal incluiu: Objetivo 1- Caraterizar a amostra em termos sociodemográficos, clínicos, de tratamento e das características das TS prévias; Objetivo 2- Caraterizar os subgrupos de “não repetidores” de TS (0-1) e de “repetidores” de TS (≥ 2); Objetivo 3- Comparar o grau de risco suicida avaliado pela percepção clínica do psiquiatra (gold standard), e por um instrumento quantitativo do risco de suicídio- escala SadPersons Modificada. A componente longitudinal incluiu: Objetivo 4- Observar as ocorrências de suicídios consumados, de TS, de urgências e de internamentos psiquiátricos, ao longo do período do estudo; Objetivo 5- Identificar os fatores de risco individuais com capacidade preditiva dos indicadores de resultados (suicídios e TS nos primeiros seis meses e no final dos 24 meses); Objetivo 6- Comparar a capacidade preditiva da avaliação clínica do risco suicida com a sua complementação pela escala, face aos indicadores de resultados. Após análises descritivas, foram utilizados testes de independência do qui-quadrado (p< 0,05), calculados os coeficientes de concordância Kappa e aplicados modelos de regressão logística binária (Odds bruta e ajustada para faixa etária e género, métodos enter e forward, p= 0,10-0,20, e determinadas as respetivas curvas ROC). A amostra (n= 147) de idade média de 41,9 anos (±11,9) foi maioritariamente do sexo feminino (61,9%), com patologia psiquiátrica na sua quase totalidade (94,6%), sobretudo do tipo afetivo (61,2%) e perturbações da personalidade (59,2%). Teve como fatores de risco associados ao subgrupo de “repetidores” de TS (47,6% vs. “não repetidores”: 52,4%): sexo feminino, antecedentes de comportamentos autolesivos, existência de maior número de internamentos psiquiátricos prévios, e uma TS recente como motivo da urgência de recrutamento. A avaliação do risco suicida revelou uma concordância maioritária entre os dois modos de avaliação, apenas com 27,2% (n= 40) de discrepância, com uma predominância de grau "moderado" (54,4%) pelo psiquiatra, e “leve” (55,1%) pela escala. Ao longo do estudo observaram-se 69 episódios de TS (n= 24; 16,6%), ocorrendo maioritariamente nos primeiros seis meses, ao inverso dos sete suicídios consumados (4,8% da amostra), que ocorreram predominantemente nos últimos 18-24 meses do estudo. As características individuais preditivas de futuras TS (regressão logística binária, p= 0,10-0,20) foram a patologia somática e o maior número de internamentos psiquiátricos prévios. A complementação da avaliação clínica do risco suicida pela escala, aumentou a capacidade preditiva de TS quer aos seis quer aos 24 meses. Em conclusão, confirmou-se a existência de um perfil de risco sociodemográfico, clínico, de antecedentes de tratamento e de TS prévias distinto para o subgrupo de “repetidores” de TS. Verificou-se um padrão de evolução temporal distinto para a ocorrência de TS e de suicídios consumados, bem como a existência de fatores preditivos de TS (patologia somática e maior número de internamentos psiquiátricos prévios) e de um acréscimo da capacidade preditiva de TS através da complementação da observação psiquiátrica pela aplicação da escala. As limitações centram-se na subjetividade do investigador, na ausência de uma validação da escala para a população portuguesa, nos viéses de memória dos utentes e nas lacunas de informação dos processos clínicos informatizados. Os pontos fortes incluem a considerável dimensão da amostra, a quase total ausência de “drop-outs” e a abrangência integrada, clínica e epidemiológica, a nível do próprio local de prestação de cuidados clínicos de urgência. A originalidade do estudo, inédito a nível nacional, consiste na sua metodologia longitudinal e na aplicação de uma escala quantitativa do risco suicida, enquanto ferramenta de apoio à avaliação do risco suicida. Como principal recomendação realça-se a necessidade de seguimento no período pós-crítico destes utentes que procuram os serviços de saúde, mas para os quais não parece haver uma capacidade de resposta adequada. Como perspetivas futuras consideram-se a ampliação da amostra num estudo durante um mais alargado período temporal e incorporando outros níveis de cuidados de saúde. As implicações práticas deste estudo centram-se na melhoria do conhecimento epidemiológico acerca dos fatores de risco associados aos comportamentos suicidas a nível das urgências de psiquiatria, e da respetiva contribuição para a otimização do planeamento da saúde com vista à prevenção do suicídio.

ABSTRACT - This study aims to identify the risk factors for the occurrence of suicide attempts (SA) and completed suicides over 24 months, in an adult population (18-65 years) at suicidal risk, in the psychiatric emergency of a general hospital. This study defined six objectives, three based on cross-sectional, and three on longitudinal analyses: The cross-sectional component included: Objective 1- To characterize the sample in sociodemographic, clinical, treatment and characteristics of previous ST; Objective 2- To characterize the subgroups of "non-repeaters" of TS (0-1) and "repeaters" of ST (≥ 2); Objective 3- To compare the degree of suicidal risk assessed by the clinical perception of the psychiatrist (gold standard), and by a quantitative instrument of suicide risk- modified SadPersons scale. The longitudinal component included: Objective 4- To observe the occurrences of consummate suicides, ST, emergencies and psychiatric hospitalizations, throughout the study period; Objective 5- To identify individual risk factors with predictive capacity of outcome indicators (suicides and ST in the first six months and at the end of 24 months); Objective 6- To compare the predictive capacity of the clinical assessment of suicidal risk with its complementation by scale, in view of the result indicators. Statistical analysis` descriptive methods (chi-square independence test, p< 0.05, and Kappa coefficient of agreement) and binary logistic regression (crude and adjusted odds ratio for age and gender, enter and forward methods, p= 0.10-0.20 and ROC curves) were used. The sample (n= 147) showed a mean age of 41.9 years (±11.9), mostly of female gender (61.9%), with psychiatric pathology (94.6%), especially the affective type (61.2%) and personality disorders (59.2%). The risk factors associated with the SA` “repeaters “sub-group (47.6%vs. "non-repeaters": 52.4%) were: female gender, history of non-suicidal self-harming behaviors, a greater number of previous psychiatric hospitalizations, and a recent SA as a reason for the emergency recruitment `episode. The suicidal risk assessment revealed a majority of agreement between the two modes of evaluation, with only 27.2% (n= 40) of discrepancy, with a predominance of a "moderate" degree (54.4%) by the psychiatrist’ evaluation, and "mild" (55.1%) by the scale. Throughout the study, 69 episodes of SA (n= 24; 16.6%) were observed, occurring mostly during the first six months, in verse of the seven suicides (4.8% of the sample), which occurred predominantly in the last 18-24 months of the study. The future SA`predictive characteristics (binary logistic regression, p= 0.10-0.20) were somatic pathology and a higher number of previous psychiatric hospitalizations. The complementation of the clinical suicide risk evaluation by the scale increased the predictive capacity of SA at both six and 24 months. In conclusion, it was confirmed the existence of a distinct sociodemographic, clinical, previous treatment and SA antecedents for the SA "repeaters" subgroup. A distinct pattern of temporal evolution between the occurrence of SA and of completed suicides was observed, as well as the existence of SA`predictive factors (somatic pathology and a greater number of previous psychiatric hospitalizations).An increase in the SA` predictive capacity was obtained through the complementation of the clinical psychiatric evaluation by the scale. The limitations were the subjectivity of the researcher, the absence of the scale validation for the Portuguese population, the memory biases of users and the computerized clinical processes information gaps. The strong points included the considerable size of the sample, with an almost total absence of drop-outs and the integrated, clinical and epidemiological scope, at the level of the emergency clinical care setting. The originality of the study, unpublished at national level, consists of its longitudinal methodology and the application of a suicidal risk quantitative scale as a supporting tool to clinical intervention guiding. Recommendations highlight the need of a close follow-up of emergency department users at risk of suicide, during the post critical suicidal phase, for which it seems to be a lack of health services response. Future perspectives consider the expansion of the sample in a study over a longer period of time and incorporating other levels of health care. The practical implications of this innovative study, at a national level, focus on the improvement of epidemiological knowledge about the risk factors associated with suicidal behaviors at psychiatric emergencies, and their contribution to the optimization of health planning for suicide prevention.