Breast cancer in Portugal: an epidemiologic analysis of incidence, survival, mortality and hospital admissions

Abstract

ABSTRACT - Background: Breast cancer (BC) is the most common malignancy and cancer-related death cause in Portuguese women and represents a high burden in nowadays society. The BC incidence and mortality rates have been growing in our country, parallelly with an increase in survival and a rising demand on the health system by these patients. Aim: This work aimed to epidemiologically characterize, assess the evolution and the association between BC incidence, use of breast cancer-related healthcare services and their outcomes in Portuguese women, namely their mortality and survival. Methods: A descriptive analysis, followed by data mapping, spatiotemporal analysis and spatial variations in temporal trends analysis was conducted. Additionally, a Kaplan Meier survival analysis was performed in this study to estimate overall survival (OS). Results: In the studied period, the crude incidence (Southern Portugal, 2005-2012), hospitalization (2002-2016) and mortality (2002-2013) rates reached 119.3, 118.72 and 28.47/100,000 females, respectively. Additionally, the median OS was 112 months (cumulative survival at 1/3/5 years: 94.9%/85.6%/76.5%) among women diagnosed with BC in 2005-2012 in the Southern region of the country. A stratified analysis per demographic, clinical and context characteristics, namely age and stage at diagnosis, as well as place of residence, also showed asymmetries in these indicators. The crude BC incidence rate (IR) in Southern Portugal was higher in older women (17.7, 156.9, 213.3 and 232.9/100,000 inhabitants for women diagnosed at <40, 40-49, 50-64 and ≥65 years), a trend similar to that reported for the nationwide mortality rate (MR) (5.9, 40.7, 14.1 and 84.6/100,000 females for those aged <50, 50-64, ≤64 and ≥65 years). In this study conducted among Southern Portuguese women, the median age at BC diagnosis was 60.84 years, with a predominance of locoregional (78.4%), unspecified location (44.5%) and ductal carcinoma (73.1%) cases. Most of BC incident cases (50.5%) were located in the Lisbon region, with a higher IR being described for locoregional disease at diagnosis versus their metastatic counterparts (93.6 vs 7.4/100,000 females). Additionally, a metastatic stage at BC diagnosis was associated with demographic (age at diagnosis ≥ 50 years), clinical (lobular and 'other' morphologies, unspecified location) and contextual (place of residence) characteristics. In this study, the nationwide hospitalizations with a main BC code consisted mostly of programmed (81.2%), surgical admissions (85.5%) in women aged 50-64 (36.2%) and ≥ 65 years (37.7%) of age, showing a median length of stay of 5 days and a 5.5% in-patient lethality. The median OS reported in the BC patients diagnosed in the South of the country in 2005-2012 was higher among those diagnosed at a locoregional stage (median OS: 115 vs. 31 months for metastatic patients, p<0.001; cumulative survival at 1/3/5 years: 96.8%/89%/80.5% vs 70.4%/42.9%/28.1%) and at a younger age (18, 129, 124 and 87 months for women <40, 40-49, 50-64 and ≥ 65 years of age at diagnosis). The findings of this work further indicate a spatial and temporal heterogenicity in the BC incidence, survival, mortality and hospitalizations among Portuguese women, with the detection of numerous temporal (incidence, hospitalization, mortality), spatiotemporal (incidence, hospitalization, mortality) and spatial-variations in temporal trends (incidence, hospitalization) clusters. Most of the high spatiotemporal clusters were reported in Lisbon, suggesting the need for further studies in this metropolitan area. Additionally, a growing trend was identified in the IR (4.1 %/year), MR (1.2 %/year), and hospitalization rates (3.109 %/year) over the studied period, with a differential evolution being reported according to the patient’s age (IR: +5.935, +3.833, +4.114 and +2.194 %/year growth in women diagnosed at <40, 40-49, 50-64 and ≥ 65 years of age, respectively; MR: +0.725, - 1.781, - 0.0907 and +0.896 %/year in women aged <50, 50-64, ≤64 and ≥65 years at time of death) and stage at diagnosis (+6.976 and +0.303 %/year, for incident locoregional and metastatic patients, respectively). Despite the parallel evolution of the BC incidence, hospitalization and mortality rates in the Southern area of the country (IR: +4.1%/year, hospitalization rate: 126.5/100,000 females, +1.2%/year, MR: 34.3/100,000 females, +1.6%/year), no correlation (p<0.05) was detected between these at the county level. Conclusions: The growing trends of BC incidence, hospitalization and mortality rates, suggest that further assessments are deemed on the management strategies for this disease among Portuguese women. The differential patterns identified according to age and stage at diagnosis further point to a need to systematically assess these subgroups as separate entities within the BC population. Additionally, this analysis identified high “risk” clusters, namely in the Lisbon area, which can be valuable data sources in the shaping of future oncology health programs. Finally, this effective use of spatiotemporal methods in the identification of outcome trends could be leveraged to other cancers.

RESUMO - Estado da arte: O cancro da mama é a neoplasia e a causa de morte relacionada com cancro mais comum em mulheres Portuguesas, representando um elevado peso na sociedade actual. A taxa de incidência e mortalidade por cancro da mama têm aumentado no nosso país, em paralelo com uma melhoria da sobrevivência e crescentes necessidades de saúde destas doentes. Objectivo: Este trabalho tem como objectivo a caracterização epidemiológica e avaliação da evolução e correlação entre a incidência, utilização de serviços de saúde e outcomes de mulheres Portuguesas com cancro da mama. Métodos: Neste trabalho foi conduzida uma análise descritiva, seguida de mapeamento de dados, análises espácio-temporais e de variações espaciais em tendências temporais. Adicionalmente neste estudo foi realizada uma análise de sobrevivência (Kaplan Meier). Resultados: Durante o período em estudo, as taxas não ajustadas de incidência (Sul de Portugal, 2005-2012), hospitalização (2002-2016) e mortalidade (2002-2013) por cancro da mama corresponderam a 119.3, 118.72 e 28.47/100,000 mulheres, respectivamente. A mediana da sobrevivência geral de doentes diagnosticadas com cancro da mama em 2005-2012 na zona sul do país foi de 112 meses (taxa cumulativa de sobrevivência a 1/3/5 anos: 94.9%/85.6%/76.5%). Uma análise estratificada de acordo com características demográficas, clínicas e de contexto, nomeadamente idade e estadio no diagnóstico, assim como local de residência, também demonstrou assimetrias nestes indicadores. Na zona sul de Portugal, detectou-se uma taxa de incidência não ajustada mais elevada entre mulheres mais velhas (17.7, 156.9, 213.3 e 232.9/100,000 mulheres em doentes diagnosticadas com <40, 40-49, 50-64 e ≥ 65 anos), uma tendência similar à identificada na taxa de mortalidade por esta doença ao nível nacional (5.9, 40.7, 14.1 e 84.6/100,000 mulheres em doentes com <50, 50-64, ≤64 e ≥ 65 anos). No estudo conduzido na zona sul de Portugal, a idade média no diagnóstico de cancro da mama foi de 60.84 anos, com uma predominância de casos locoregionais (78.4%), de localização inespecífica (44.5%) e morfologia carcinoma ductal (73.1%). A maioria dos casos incidentes de cancro da mama (50.5%) foram detectados na zona de Lisboa, com a identificação de taxas de incidência mais elevadas para doença locoregional versus metastática ao diagnóstico (93.6 vs 7.4/100,000 mulheres). Adicionalmente, o estadio metastático no diagnóstico foi associado com características demográficas (idade no diagnóstico ≥ 50 anos), clínicas (morfologia lobular ou “outra”, localização inespecífica) e de contexto (local de residência). Neste estudo, as hospitalizações ao nível nacional com código principal de cancro da mama consistiram sobretudo em admissões programadas (81.2%) e cirúrgicas (85.5%) em mulheres com 50-64 (36.2%) e ≥ 65 anos (37.7%), apresentando uma duração mediana de internamento de 5 dias e uma letalidade intra-hospitalar de 5.5%. A mediana da sobrevivência global descrita em doentes diagnosticados na zona sul do país em 2005-2012 foi superior em doentes com estadio locoregional (115 vs. 31 meses em doentes metastáticos, p<0.001; sobrevivência global cumulativa a 1/3/5 anos: 96.8%/89%/80.5% vs 70.4%/42.9%/28.1%) e idades mais jovens (18, 129, 124 e 87 meses em mulheres com <40, 40-49, 50-64 e ≥ 65 anos na data do diagnóstico). Os resultados deste estudo indicam ainda uma heterogeneidade espacial e temporal na incidência, sobrevivência, mortalidade e hospitalizações por cancro da mama entre mulheres Portuguesas, com a deteção de inúmeros clusters temporais (incidência, hospitalização, mortalidade), espácio-temporais (incidência, hospitalização, mortalidade) e variações espaciais em tendências temporais (incidência, hospitalização) no período estudado. A maioria dos clusters espácio-temporais localizavam-se na zona de Lisboa, sugerindo a necessidade de mais investigações nesta área metropolitana. Adicionalmente, uma tendência crescente foi identificada nas taxas de incidência (4.1%/ano), mortalidade (1.2%/ano) e hospitalização (3.109%/ano) por este cancro no período estudado, com uma evolução díspar sendo descrita de acordo com a idade (taxa de incidência +5.935, +3.833, +4.114 e +2.194 %/ano em mulheres diagnosticadas com <40, 40-49, 50-64 e ≥ 65 anos, respectivamente; taxa de mortalidade: +0.725, - 1.781, - 0.0907 e +0.896 %/ano em mulheres com <50, 50-64, ≤64 e ≥ 65 anos à idade da morte) e estadio no diagnóstico (+6.976 e +0.303 %/ano, para a taxa de incidência de casos locoregionais e metastáticos). Embora a evolução destas taxas tenha ocorrido de forma paralela na zona sul do país, (incidência: +4.1%/ano; hospitalização: 126.5/100,000 mulheres, +1.2%/ano; mortalidade: 34.3/100,000 mulheres, +1.6%/ano), nenhuma correlação estatisticamente significativa foi identificada entre estas (p<0.05) ao nível do concelho. Conclusão: A tendência crescente nas taxas de incidência, hospitalização e mortalidade por cancro da mama identificadas neste estudo, sugerem a necessidade de avaliar profundamente as estratégias de gestão desta doença em mulheres Portuguesas. A evolução distinta destes indicadores de acordo com a idade e estadio no diagnóstico apontam para a necessidade da avaliação sistemática destes subgrupos de forma individualizada dentro da população de doentes com cancro da mama. Adicionalmente, os resultados desta análise permitiram a deteção de clusters de risco “elevado” que podem ser inestimáveis fontes de informação na elaboração de futuros programas oncológicos. Finalmente, o uso efectivo dos métodos espácio-temporais na identificação de tendências destes indicadores pode ser uma ferramenta valiosa no estudo de outras neoplasias.