Hospitalizations for ambulatory care-sensitive conditions in Brazil and Portugal: a comparative study

Abstract

ABSTRACT - Background: Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) are health conditions for which adequate management, treatment and interventions delivered in outpatient setting could avoid the need of hospital admission. Hospitalizations for ACSC have been used to assess access, quality, and performance of the Primary Health Care (PHC). Portugal and Brazil have carried out reforms in their PHC delivery system in the last years, with similar organizational characteristics and objectives. While inter-country comparison provides opportunities for cross-country learning, ACSC have limitations as an indicator for quality of care. The aim of this thesis was to analyze the dynamics of hospitalizations for Ambulatory Care Sensitive Conditions in Brazil and Portugal. Methods: Firstly, a literature review was conducted to identify the conceptual, methodological, contextual and policy dimensions and factors that need to be accounted for when comparing hospitalizations for ACSC across countries. Secondly, hospitalizations for ACSC in Brazil and Portugal were compared in the dimensions of occurrence, rates, causes, sociodemographic characteristics, costs of hospitalizations and economic impact, geographic distribution and variations, and identification of spatial clusters. The data for this comparison was obtained from administrative databases of all hospitalizations in public hospital in each country for the year 2015. ACSC were classified according to the methodology by the Agency for Healthcare Research and Quality. Thirdly, a longitudinal analysis was carried out to investigate if expansion of PHC reform in Brazil and Portugal (using coverage of Family Health Units as proxy) was associated to hospitalizations for ACSC. This analysis was conducted for the period 2007 and 2016 using the same administrative databases, and possible associations analyzed using Spearman’s correlation analysis, Kruskal-Wallis tests, and linear regressions. Results: The inter-country comparison of hospitalizations for ACSC can suggest health policy implications and potential points of improvements to reduce these events; however there are factors in the dimension of methods, population and health system that need to be accounted for. Hospitalizations for ACSC accounted for around 7 and 10% of all hospitalizations in Brazil and Portugal in 2015, respectively. Both countries have similarities in standardized rates and which conditions were more common, and differences in crude rates and age distribution. Each hospitalization for ACSC had an estimated cost of US$ PPP 1,919 and 4,278 in Brazil and Portugal, respectively. Both countries presented expressive geographic variations in rates of hospitalizations for ACSC. These indicate room of ix improvement and efficiency gains in Brazil and Portugal. Rates of hospitalizations for ACSC between 2007 and 2016 decreased in Brazil and increased in Portugal; although there were indications that expansion of PHC reform may be associated to reductions in ACSC hospitalizations, these results only applied for specific conditions and geographic areas within each country, and for some conditions results were discordant between the two countries. Conclusions: It is important to reduce ACSC hospitalizations given the impact these events represent for health systems and for society. The existing literature on inter-country comparison of hospitalizations for ACSC agree that strengthening PHC and promoting access provides opportunities to reduce these events. There was no robust evidence of the association between expansion of PHC reforms in Brazil and Portugal and reduction of hospitalizations for ACSC, indicating that the PHC reforms did not produce the same results neither within or between countries and not for all conditions. Findings indicate that focused actions can be more effective to reduce such events, with examples in both countries serving as valuable clues for the learning process and improvement.

RESUMO - Enquadramento: Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) [Condições sensíveis ao cuidado em ambulatório] são condições de saúde para as quais o cuidado, tratamento e intervenção adequados realizados em contexto ambulatorial poderiam evitar a necessidade de internamento hospitalar. Os internamentos por ACSC têm sido utilizados para avaliar o acesso, a qualidade e o desempenho dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). Portugal e o Brasil realizaram reformas em seus CSP nos últimos anos, com características e objetivos organizacionais semelhantes. Embora a comparação entre países ofereça oportunidades de aprendizagem entre países, as ACSC têm limitações como indicador de qualidade do cuidado. O objetivo desta tese foi analisar a dinâmica dos internamentos por ACSC no Brasil e em Portugal. Métodos: Em primeiro lugar, foi realizada uma revisão da literatura para identificar as dimensões conceituais, metodológicas, contextuais e políticas e os fatores que precisam ser considerados ao comparar os internamentos por ACSC entre países. Em segundo lugar, os internamentos por ACSC no Brasil e em Portugal foram comparados nas dimensões de ocorrência, taxas, causas, características sociodemográficas, custos de internamento e impacto econômico, distribuição e variações geográficas e identificação de clusters espaciais. Os dados para essa comparação foram obtidos em bancos de dados administrativos de todas os internamentos em hospitais públicos de cada país para o ano de 2015. ACSC foram classificadas de acordo com a metodologia da Agency for Healthcare Research and Quality. Em terceiro lugar, uma análise longitudinal foi realizada para investigar se a expansão da reforma dos CSP no Brasil e em Portugal (utilizando a cobertura de Unidades de Saúde da Família como proxy) estava associada aos internamentos por ACSC. Esta análise foi realizada para o período de 2007 e 2016 usando os mesmos bancos de dados administrativos e as possíveis associações analisadas usando a análise de correlação de Spearman, testes de Kruskal-Wallis e regressões lineares. Resultados: A comparação de internamentos por ACSC entre países pode sugerir implicações para as políticas de saúde e pontos de melhorias potenciais para reduzir esses eventos; no entanto, existem fatores na dimensão dos métodos, população e sistema de saúde que precisam ser considerados. Os internamentos por ACSC representaram cerca de 7 e 10% de todas os internamentos no Brasil e em Portugal em 2015, respectivamente. Ambos os países têm semelhanças nas taxas padronizadas e quais condições eram mais comuns, e diferenças nas taxas brutas e distribuição por idade. Cada internamento por ACSC teve um custo estimado de US$ PPP 1.919 e 4.278 no Brasil e em Portugal, respectivamente. Ambos os países apresentaram variações geográficas expressivas nas taxas de internamentos por ACSC. Estes resultados indicam espaço para melhorias e ganhos de eficiência no Brasil e em Portugal. As taxas de internamentos por ACSC entre 2007 e 2016 diminuíram no Brasil e aumentaram em Portugal; embora houvesse indícios de que a expansão da reforma dos CSP possa estar associada a reduções nas internações por ACSC, esses resultados se aplicam apenas a condições e áreas geográficas específicas de cada país, e para algumas condições os resultados foram discordantes entre os dois países. A redução dos internamentos por ACSC é importante devido ao impacto que esses eventos representam para os sistemas de saúde e para a sociedade. A literatura existente sobre a comparação de internamentos por ACSC entre países concorda que o fortalecimento dos CSP e a promoção do acesso oferecem oportunidades para reduzir esses eventos. Não houve evidência robusta da associação entre a expansão das reformas dos CSP no Brasil e em Portugal e a redução dos internamentos por ACSC, indicando que as reformas dos CSP não produziram os mesmos resultados nem dentro ou entre os países e nem para todas as condições. Os resultados indicam que as ações focadas podem ser mais eficazes para reduzir tais eventos, com exemplos em ambos os países servindo como pistas valiosas para o processo de aprendizagem e melhoria.