Utilize este identificador para referenciar este registo: http://hdl.handle.net/10362/10183
Título: Aconselhamento médico na prevenção da doença e promoção da saúde : análise a propósito do consumo de tabaco
Autor: Nunes, Emília Martins
Orientador: Sakellarides, Constantino
Serpa, Carla do Rosário Delgado Nunes de
Palavras-chave: tabaco
cessação tabágica
aconselhamento breve
promoção da saúde e prevenção da doença
método clínico centrado no paciente
educação médica
auto-eficácia
atitudes
Smoking
tobacco
smoking cessation
counselling
brief advice
health promotion and disease prevention
patient-centred clinical method
medical education
self-efficacy
attitudes
Data de Defesa: 2011
Editora: Universidade Nova de Lisboa. Escola Nacional de Saúde Pública
Resumo: RESUMO - O consumo de tabaco foi responsável por 100 milhões de mortes no século XX. Apesar dos grandes avanços alcançados no controlo deste problema a nível mundial, sob os auspícios da OMS, no contexto da Convenção-Quadro para o Controlo do Tabaco da OMS, se não forem adoptadas medidas consistentes e efectivas de saúde pública, a morbi-mortalidade que lhe está associada continuará a aumentar durante o presente século. A promoção da cessação tabágica constitui a estratégia populacional que permitirá obter ganhos em saúde a mais curto prazo. Embora a larga maioria dos fumadores faça, ao longo da vida, várias tentativas para parar de fumar sem apoio, apenas uma pequena minoria consegue manter-se abstinente a longo prazo. Os médicos de Medicina Geral e Familiar são, de entre todos os profissionais de saúde, os que podem intervir de modo mais consistente e efectivo neste âmbito e que melhores resultados obtêm na cessação tabágica dos pacientes fumadores, dado o vínculo terapêutico e a interacção frequente e continuada que com eles estabelecem ao longo do seu ciclo de vida. O aconselhamento breve, tendo por base a adopção de um estilo de comunicação motivacional centrado no paciente, adaptado aos estádios de mudança comportamental, tem-se revelado efectivo no apoio à mudança de comportamentos relacionados com a saúde e à resolução da ambivalência que caracteriza este processo. A revisão de literatura evidenciou o facto de os médicos nem sempre intervirem nas áreas preventivas e de promoção da saúde, em particular na área da cessação tabágica, com o investimento e a continuidade desejáveis. Por outro lado, muitos pacientes fumadores referem nunca ter sido aconselhados pelo seu médico a deixar de fumar.. Não são conhecidos estudos de âmbito nacional que permitam conhecer esta realidade, bem como os factores associados às melhores práticas de intervenção ou as barreiras sentidas pelos médicos de MGF à actuação nesta área. O presente trabalho teve como objectivos: (i) avaliar a hipótese de que os médicos que disseram adoptar o método clínico centrado no paciente teriam atitudes mais favoráveis relativamente à cessação tabágica e uma maior probabilidade de aconselhar os seus pacientes a parar de fumar; (ii) estudar a relação entre as atitudes, a percepção de auto-eficácia, a expectativa de efectividade e as práticas de aconselhamento sobre cessação tabágica, auto-referidas pelos médicos; (iii) Identificar as variáveis preditivas da adopção de intervenções breves de aconselhamento adaptadas ao estádio de mudança comportamental dos pacientes fumadores; (iv) identificar as barreiras e os incentivos à adopção de boas práticas de aconselhamento nesta área. A população de estudo foi constituída pelo total de médicos de medicina geral e familiar inscritos na Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral, residentes em Portugal. Para recolha de informação, foi utilizado um questionário de resposta anónima, de autopreenchimento, aplicado por via postal a 2942 médicos, em duas séries de envio. O questionário integrou perguntas fechadas, semifechadas, escalas de tipo Likert e escalas de tipo visual analógico. Para avaliação da adopção do método clínico centrado no paciente, foi usada a Patient Practitioner Orientation Scale (PPOS). O tratamento estatístico dos dados foi efectuado com o Programa PASW Statistics (ex-SPSS), versão 18. Foram utilizados: o índice de α de Cronbach, diversos testes não paramétricos e a análise de regressão logística binária. Foi obtida uma taxa de resposta de 22,4%. Foram analisadas 639 respostas (67,4% de mulheres e 32,6% de homens). Referiram ser fumadores 23% dos homens e 14% das mulheres. Foi identificada uma grande carência formativa em cessação tabágica, tendo apenas 4% dos médicos afirmado não necessitar de formação nesta área. Responderam necessitar de formação em entrevista motivacional 66%, em prevenção da recaída 59%, de treino numa consulta de apoio intensivo 55%, em intervenção breve 54% e em terapêutica farmacológica 55%. Cerca de 92% dos respondentes consideraram que o aconselhamento para a cessação tabágica é uma tarefa que faz parte das suas atribuições, mas apenas 76% concordaram totalmente com a realização de uma abordagem oportunística deste assunto em todos os contactos com os seus pacientes. Como prática mais frequente, perante um paciente em preparação para parar, 85% dos médicos disseram tomar a iniciativa de aconselhar, 79% avaliar a motivação, 67% avaliar o grau de dependência, 60% marcar o “dia D” e 50% propor terapêutica farmacológica. Apenas 21% assumiram realizar com frequência uma intervenção breve com pacientes em preparação (5 Ás); 13% uma intervenção motivacional com pacientes não motivados para mudar (5 Rs) e 20% uma intervenção segundo os princípios da entrevista motivacional, relativamente a pacientes ambivalentes em relação à mudança. A análise multivariada de regressão logística permitiu concluir que as variáveis com maior influência na decisão de aconselhar os pacientes sobre cessação tabágica foram a percepção de auto-eficácia, o nível de atitudes negativas, a adopção habitual do Programa-tipo de cessação tabágica da DGS, a posse de formação específica nesta área e a não identificação de barreiras ao aconselhamento, em particular organizacionais ou ligadas ao processo de comunicação na consulta. Embora se tenha confirmado a existência de associação entre a adopção do método clínico centrado no paciente e as atitudes face à cessação tabágica, não foi possível confirmar plenamente a associação entre a adopção deste método e as práticas autoreferidas de aconselhamento. Os médicos que manifestaram um nível baixo ou moderado de atitudes negativas, uma percepção elevada de auto-eficácia, que nunca fumaram, que referiram adoptar o Programa-tipo de cessação tabágica e que não identificaram barreiras organizacionais apresentaram uma maior probabilidade de realizar uma intervenção breve (“5 Ás”) de aconselhamento de pacientes fumadores em preparação para parar de fumar. Nunca ter fumado apresentou-se associado a uma probabilidade de realizar uma intervenção breve (“5 Ás”) com frequência, superior à verificada entre os médicos que referiram ser fumadores (Odds-ratio ajustado = 2,6; IC a 95%: 1,1; 5,7). Os médicos com o nível de auto-eficácia no aconselhamento mais elevado apresentaram uma probabilidade superior à encontrada entre os médicos com o menor nível de auto-eficácia de realizar com frequência uma intervenção breve de aconselhamento, integrando as cinco vertentes dos “5 Ás” (Odds ratio ajustado = 2,6; IC a 95%: 1,3; 5,3); de realizar uma intervenção motivacional breve com fumadores renitentes a parar de fumar (Odds ratio ajustado = 3,1; IC a 95%: 1,4; 6,5) ou de realizar com frequência uma intervenção motivacional com pacientes em estádio de ambivalência (Odds ratio = 8,8; IC a 95%: 3,8; 19,9). A falta de tempo, a falta de formação específica e a falta de equipa de apoio foram as barreiras ao aconselhamento mais citadas. Como factores facilitadores de um maior investimento nesta área, cerca de 60% dos médicos referiram a realização de um estágio prático de formação; 57% a possibilidade de dispor do apoio de outros profissionais; cerca de metade a melhoria da sua formação teórica. Cerca de 25% dos médicos investiria mais em cessação tabágica se dispusesse de um incentivo financeiro e 20% se os pacientes demonstrassem maior interesse em discutir o assunto ou existisse uma maior valorização desta área por parte dos colegas e dos órgãos de gestão. As limitações de representatividade da amostra, decorrentes da taxa de resposta obtida, impõem reservas à possibilidade de extrapolação destes resultados para a população de estudo, sendo de admitir que os respondentes possam corresponder aos médicos mais interessados por este tema e que optam por não fumar. Outra importante limitação advém do facto de não ter sido estudada a vertente relativa aos pacientes, no que se refere às suas atitudes, percepções e expectativas quanto à actuação do médico neste campo. Pesem embora estas limitações, os resultados obtidos revelaram uma grande perda de oportunidades de prevenção da doença e de promoção da saúde. Parece ter ficado demonstrada a importante influência que as atitudes, em especial as negativas, e as percepções, em particular a percepção de auto-eficácia, podem exercer sobre as práticas de aconselhamento auto-referidas. Todavia, será necessário aprofundar os resultados agora encontrados com estudos de natureza qualitativa, que permitam compreender melhor, por um lado, as percepções, expectativas e necessidades dos pacientes, por outro, as estratégias de comunicação que deverão ser adoptadas pelo médico, atendendo à complexidade do problema e ao tempo disponível na consulta, tendo em vista aumentar a literacia dos pacientes para uma melhor autogestão da sua saúde. Parece ter ficado igualmente patente a grande carência formativa neste domínio. A adopção do modelo biomédico como paradigma da formação médica pré e pós-graduada, proposto, há precisamente cem anos, por Flexner, tem contribuído para a desvalorização das componentes psicoemocionais e sociais dos fenómenos de saúde e de doença, assim como para criar clivagens entre cuidados curativos e preventivos e entre medicina geral e familiar e saúde pública. Porém, o actual padrão de saúde/doença próprio das sociedades desenvolvidas, caracterizado por “pandemias” de doenças crónicas e incapacitantes, determinadas por factores de natureza sociocultural e comportamental, irá obrigar certamente à revisão daquele paradigma e à necessidade de se (re)adoptarem os grandes princípios Hipocráticos de compreensão dos processos de saúde/doença e do papel da medicina.
SUMMARY - Tobacco consumption was responsible for 100 million deaths during the 20th century. Despite the great worldwide achievements in the control of this problem, under the WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC), if no consistent and effective public health measures are implemented, related morbid-mortality will increase in the present century. In order to achieve short-term health gains due to the reduction of tobacco related deaths, strategies to promote smoking cessation must be reinforced. Throughout their life, the large majority of smokers attempt to quit smoking without any assistance. However, evidence shows that only a small minority of them achieve long-term abstinence. Due to the therapeutic alliance they may establish and the multiple opportunities of contact with their patients throughout their life cycle the general practitioners can intervene in a very effective way in this area. According to smoking cessation guidelines the general practitioner should adopt a brief motivational patient-centered way of communicating with their patients, based on the stages of health behaviour change. However, literature review pointed out that professional practices are often not as consistent and patient-centered as desirable. Moreover, several inquired smoker patients referred that they never had been counselled by their physician about quitting smoking. Regarding the Portuguese situation, to the author’s knowledge, no studies have been published, so far, not only describing the current situation, but also establishing which variables may be related to optimal intervention practices and which limitations are felt by general practitioners, while providing smoking cessation counselling. The main objectives of this study were: (i) to assess the hypothesis that the GPs who are more patient-centered in their consultation will have more favourable attitudes to smoking cessation and an higher probability of advising their patients to quit smoking; (ii) to assess the hypothesis of relation between selfreported smoking behaviour, attitudes, self-efficacy, effectiveness expectations and the aforementioned self-reported counselling practices; (iii) to identify the predictive factors of performing a brief smoking cessation counselling adapted to the behaviour stage of change of smoker patients; (iv) to identify the incentives and barriers to this kind of intervention. The study population was constituted by the entire body of general and family health practitioners, registered in the Portuguese General Practitioners Association, currently living and working in Portugal. The information was gathered through a self-administered anonymous questionnaire sent to 2942 practitioners through mail in two batches. The questionnaire included closed answers, semi-closed answers, Likert type scales and visual analogical scales. In order to evaluate the adoption of the patient cantered clinical method, the Patient Practitioner Orientation Scale (PPOS), was utilized. The data statistical treatment was performed by the PASW Statistics software (former SPSS), version 18. The most relevant statistical tests considered were: the α of Cronbach, several non-parametric tests and binary logistic regression analysis. The response rate was 22.4%, with an amount of 639 answers (67.4% by female practitioners and 32.6% by male practitioners). In terms of smoking habits, 23% of the males referred to be smokers, against 14% amongst female physicians. In general terms, a severe lack of training in smoking cessation was identified, as only 4% of the physicians stated they did not need any further training in this field. In terms of those who answered they needed training, the main referred subjects were: (i) further training in motivational interviews (66%); (ii) further training in relapse prevention (59%); (iii) practical training in a smoking cessation consultation; (iv) brief intervention (54%); (v) pharmacologic therapeutics (55%). Despite 92% of the respondents considered smoking cessation counselling as an assignment of the GP, only 76% totally agreed with an opportunistic approach to the subject, in every contact with their patients. As most common practice regarding a patient ready for smoking cessation, 85% of the practitioners answered they take the initiative of advising, 79% stated they evaluate the motivational to quit, 67% assess the dependency level, 60% schedule the “D day” and 50% propose a pharmacological treatment. Only 21% of the respondents stated they frequently perform a brief intervention with the patient, following the “5 As” model, while 13% perform a brief motivational intervention following the “5 Rs” model (patients in pre-contemplation). In terms of performing interventions following the motivational interview principles (ambivalent patients), 20% of the respondents answered positively. The multivariate analysis lead to the conclusion that the variables which play the most important role on frequently adopting the latter forms of intervention were: (i) the self-efficacy on counselling; (ii) the negative attitudes; (iii) the systematic adoption of the smoking cessation guidelines provided by the central services of Ministry of Health; (iv) the specific training level in the current subject; (v) the non-identification of barriers, either due to organizational reasons or in relation to the practitioner-patient encounter communication process. Despite the fact that the hypothesis which relates the adoption of the patient-centered clinical method with more favourable attitudes towards smoking cessation was confirmed, no clear relationship between said clinical method and self reported counselling practices was found. Physicians who (i) presented a low or moderate negative behaviour level, (ii) evidenced high self-efficacy perception, (iii) had never smoked, (iv) referred adopting the national guideline for smoking cessation and (v) did not face any organizational barriers evidencing an higher probability of performing a brief counselling intervention (“5As”). Respondents that assumed they never ever smoked showed a higher probability of counselling their patients, according the “5 As” brief intervention model, than that of the practitioners who assumed to be smokers (adjusted odds ratio = 2.6; CI 95%: 1.1; 5.7). Physicians with higher self-efficacy perception about their ability to help patients on quitting, when compared with the practitioners with lower self-efficacy, showed (i) an higher probability of frequently engaging with the patient through brief counselling interventions following the “5 As” model (adjusted odds ratio = 2.6; CI 95%: (1.3; 5.3) (ii) performing a frequent motivational brief intervention (“5 Rs”) with non motivated patients (adjusted odds ratio = 3.1; CI 95%: (1.4; 6.5) or (iii) adopting a motivational interviewing style with ambivalent patients (adjusted odds ratio = 8.8; CI 95%: 3.8; 19.9). Considering the identification of barriers to perform this kind of work, the respondents highlighted the following aspects: (i) lack of time, (ii) lack of specific training and (iii) lack of a support team. When considering factors which could motivate them for intervene more in this field, about 60% of the respondents referred attending a practical training course and 57% suggested the possibility of receiving support from other professionals in a teamwork approach, while 50% would be eager to improve their theoretical knowledge on smoking cessation. About 25% of the respondents stated their effort would be more significant if a financial incentive were provided and 20% if the patients showed more interest in discussing the subject, or if this kind of intervention were more valued by either colleagues or responsible management of health services. The limitations of the sample representativeness due to the low response rate imposes some reservations on the generalization of conclusions. It is possible to admit that responders were more interested in the subject and more likely to be non-smokers. Moreover, the fact that no information about the attitudes, perceptions, expectations and practices of the patients was collected, also constitutes a limitation of this study. Nevertheless, the results obtained revealed that currently many opportunities for disease prevention and health promotion are missed. Furthermore, it was clear the severe lack of training in this field of knowledge. Evidence was also given on the fact that both negative attitudes and self-efficacy perception play a major role on the self-reported counselling practices. However, this research needs to be continued, namely in terms of analysing the extent to which the self-reported counselling practices match with the real practices in the consultation, and complemented with further studies about the perceptions, expectations and needs of patients regarding the role of their doctor on counselling them about smoking. On the other hand it will be needed to evaluate the impact of the smoking cessation counselling on the improvement of patient’s health literacy and on long-term success rates. The biomedical model, proposed 100 years ago by the Flexner’ Report, as a paradigm for pre and post-graduate medical training has contributed to the decline of valuing psycho-emotional and social components of health and disease phenomena and to create a gap between curative and preventive care and general medicine and public health. However, in developed countries, the current pattern of disease characterised by the new “pandemics’” of chronic diseases related with social and behavioural determinants, will certainly compel and give impulse to the revision of that paradigm. Moreover, it will impose the need to (re)adopt the Hippocratic principles of understanding health and disease and the role of medicine.
URI: http://hdl.handle.net/10362/10183
Aparece nas colecções:ENSP: PPS - Teses de Doutoramento

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