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O erro nos cuidados de enfermagem a indivíduos internados numa unidade de cuidados intensivos - estudo de caso sobre as representações dos actores de uma unidade pós cirúrgica de um hospital português

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Estima-se que em Portugal existam entre 1330 e 2900 mortes anuais devido a erros cometidos por equipas prestadoras de cuidados médicos, mais mortes do que por acidente de viação, 1145 no ano 2006, ou devido ao vírus da imunodeficiência humana (VIH), 873 no mesmo ano. Vários autores afirmam que os enfermeiros são responsáveis por mais efeitos adversos evitáveis do que qualquer outro profissional de saúde, por representarem uma percentagem significativa dos recursos humanos da saúde e por passarem uma grande parte seu do tempo com os utentes. A complexidade das funções desempenhadas, o stress, a imprevisibilidade e a elevada tecnologia que caracterizam uma unidade de cuidados intensivos são reconhecidos como factores indutores de erros humanos e do sistema. Recorrendo a uma abordagem do tipo qualitativo, procurou-se compreender o erro em enfermagem numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) dando voz aos actores directamente envolvidos. O método seguido foi o estudo de caso, através do qual se pretendeu conhecer em profundidade o fenómeno em estudo, utilizando como técnica o grupo focal, procedendo-se à posterior análise de conteúdo das gravações transcritas. Foi possível constatar que os enfermeiros dão principal relevância aos erros de execução, comunicação e violação de procedimentos, considerando na sua maioria que os erros de execução se devem geralmente a lapsos e falhas, enquanto os erros de planeamento e violação de procedimentos têm origem essencialmente em falhas de informação e conhecimento. Embora pareça existir uma visão sistémica do erro, as consequências surgem frequentemente associadas ao profissional implicado.
It is estimated that in Portugal occur between 1330 and 2900 deaths per year due to errors made by teams providing medical care, more than by car accidents, 1145 in 2006, or due to the human immunodeficiency virus (HIV), 873 during the same year. Several authors defend that nurses are responsible for a greater number of preventable adverse events than any other health professional. These results from two facts: nurses represent a significant percentage of the human health resources and, more than any other professional group, spend most of their working time with patients. The complexity of functions performed, the stress, the unpredictability and high technology featuring an intensive care unit induce human and system errors. Using a qualitative approach, we tried to understand the phenomenon of nursing error in an Intensive Care Unit (ICU) giving voice to those directly involved. The method used was the case study, trying to understand in depth the phenomenon under study, using as technique the focus group, proceeding to content analysis of the recorded and transcribed group discussion. It was observed that nurses give great emphasis to execution errors, and procedural violations, considering in general that execution errors are due to lapses and failures, and planning errors and procedural violations, to communication errors and lack of knowledge. There seems to be a systemic view of the error, although the negative consequences arise often associated with the professionals involved.

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Palavras-chave

Saúde pública Saúde e desenvolvimento Internamento Enfermagem Ética

Contexto Educativo

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Instituto de Higiene e medicina Tropical

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