Descentralização na organização e gestão do Serviço Nacional de Saúde e dos Cuidados de Saúde Primários em Portugal Continental

Abstract

RESUMO - Introdução - A partir de 1970, começou a delinear-se uma tendência de transformação nos sistemas de saúde, no sentido de se centrarem nos “cuidados de saúde primários”, que permitisse um afastamento progressivo do hospital-centrismo. Portugal tem sido pioneiro nesta matéria: primeiro, com a criação dos centros de saúde, em 1971 e posteriormente, em 1979, com o desenho e implementação de Serviço Nacional de Saúde (SNS); segundo, com a reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) (1999 e 2005), através de um processo igualmente inovador no contexto europeu. A reforma dos CSP tem sido considerada essencial para a qualificação e sustentabilidade do SNS. Tem contribuído para a renovação do interesse de parte importante da população portuguesa pelo SNS, que ao longo dos anos tinha vindo a afastar-se dos centros de saúde tradicionais. Um dos seus principais objetivos foi a descentralização da gestão do SNS, especificamente nos agrupamentos de centros de saúde (ACeS): capacidade de tomar decisões no nível local, com um nível adequado de autonomia funcional, administrativa e financeira. No decurso dos últimos anos os profissionais dos CSP, nas apreciações que têm tornado públicas sobre a reforma dos cuidados primários, repetem insistentemente a ideia de que um dos aspetos onde os progressos observados são diminutos, é exatamente o da descentralização efetiva da gestão dos ACeS. Sublinham, também, que esta limitação coloca em risco de retrocesso os progressos alcançados com a reforma. Apesar disso e de toda a bibliografia existente sobre a reforma dos cuidados de saúde primários, não está disponível nenhuma análise sistemática da evolução deste processo de transformação do SNS, focado sobre o desafio da descentralização na gestão nos CSP. Objetivos, metodologia e principais resultados dos três estudos Neste contexto, o objetivo da primeira componente desta tese, Estudo I, pode resumir-se da seguinte forma: elaborar uma análise detalhada da reforma dos CSP, no sentido de identificar e analisar os aspetos associados à descentralização das decisões neste setor. Este estudo baseou-se em conteúdos documentais: revisão da literatura pertinente sobre a reforma dos CSP, uma análise aos documentos produzidos no âmbito da reforma (pela Unidade de Missão para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários - MCSP e grupos técnicos anteriores e posteriores a esta) e também por uma revisão da legislação sobre CSP desde a sua criação até 2008, com a constituição dos ACeS. Esta análise permitiu constatar que: i) o objetivo da descentralização tem sido reiteradamente expresso nos documentos orientadores da reforma e na respetiva legislação, ii) a constituição dos ACeS foi explicitamente justificada para possibilitar a descentralização da gestão, iii) o processo de contratualização seria o veículo privilegiado para assegurar a descentralização dos ACeS face às ARS; iv) as experiências de descentralização da gestão a nível hospitalar, primeiro com o novo estatuto, depois com os hospitais SA (sociedade anónima) e posteriormente com os hospitais EPE (entidade pública empresarial), não tiveram correspondência nos CSP; e v) os profissionais e as organizações de saúde têm manifestado as suas posições, quer através do estudo anual “Momento atual da reforma”, quer em outras publicações, declarando que o objetivo expresso da descentralização na gestão dos ACeS não teve lugar. Tendo-se concluído pela dissonância entre os objetivos normativos e o seu efeito prático na descentralização dos ACeS na reforma dos CSP, pareceu oportuno procurar esclarecer os principais fatores que conduziram a esta dissonância e também as eventuais oportunidades para ultrapassar as dificuldades identificadas. Este foi o objetivo do Estudo II. A abordagem metodológica adotada, teve como ponto de partida uma revisão de literatura para identificar os principais determinantes dos processos de descentralização nos sistemas de saúde. Foram realizadas 19 entrevistas exploratórias, com o intuito de recolher informação junto dos profissionais dos cuidados primários, dos líderes das ARS, ex-diretores executivos de ACeS, juristas e gestores com experiência na área da contratualização em cuidados de saúde primários. Os resultados das entrevistas apontaram como principais determinantes da descentralização da gestão nos ACeS os seguintes: i) modelo centralizado e burocrático da administração pública, pouco sensível às especificidades do setor da saúde, com fraca adesão aos instrumentos de gestão e avaliação do desempenho e método de seleção das lideranças (por nomeação); ii) aspetos políticos: ciclos curtos e sem políticas adaptativas que permitam a gestão da mudança; iii) interesses particulares e institucionais: captura do poder, interesses comerciais e posição defensiva por parte das autoridades de saúde; iv) aspetos financeiros: usência de recursos financeiros específicos para o processo de descentralização e receio de despesas de duplicação de cargos dirigentes e v) fragilidades em competências de gestão nos vários níveis do SNS e descrença nas capacidades dos prestadores de cuidados e das pessoas que assumem os cargos (ACeS e ARS). Aplicou-se ainda um inquérito por questionário, de administração direta através de uma plataforma online (Limesurvey), aos coordenadores de USF (412 USF e taxa de resposta de 49.3%) e diretores executivos dos ACeS (52, com uma taxa de resposta de 44.2%). Os resultados destacaram a inexistência de autonomia financeira (82.6% afirmaram existir pouca ou nenhuma autonomia financeira), assim como a dependência das ARS para decisões de gestão diária, como a reparação de equipamentos de utilização corrente (47.8% encaminharia o pedido para a ARS). Foi possível concluir que: a conceção da reforma dos CSP introduziu aspetos inovadores na organização e gestão do SNS, promovendo a superação da lógica de comando-e-controle própria da administração tradicional, no sentido de uma maior “autonomia com responsabilidade” das periferias locais do SNS. Isso fez-se por quatro vias distintas: i) processo de “auto-organização” das unidades funcionais e da escolha dos seus coordenadores; ii) a adoção de um modelo de remuneração associado ao desempenho; iii) o início de um processo de contratualização e iv) o papel desempenhado pelas lideranças locais no desenho e implementação da reforma. No entanto, esta nova lógica encontrou sérias dificuldades (fatores externos e internos ao sistema de saúde) no seio da administração pública da saúde. Como fatores externos, apontam-se os seguintes: os vários órgãos dos Estado com influência na administração pública, ofereceram desde o início resistência ao afastamento dos cânones tradicionais da administração pública portuguesa. Já nos fatores internos realçam-se: o impulso transformador que permeou a reforma dos CSP não teve correspondência no conjunto da organização e gestão do SNS: não passou das unidades funcionais para os ACeS e a nível regional continuou a praticar-se uma gestão de comando-e-controle. O registo cultural desta reforma isolou-se do resto do SNS. Numa reforma com esta complexidade e importância para o SNS, seria de esperar que a tutela procedesse a um acompanhamento contínuo dos resultados, de modo a poder argumentar a favor ou em desfavor das inovações introduzidas na gestão do SNS e aprofundá-las sempre que fora caso disso. Exceto algumas circunstâncias episódicas, esse acompanhamento não teve lugar. Esse papel acabou por ser de alguma forma assumido por um novo ator social na saúde, de natureza não-governamental e associativo multiprofissional: a Associação Nacional das USF (USFAN). A originalidade e a importância deste novo polo de influência na reforma dos CSP, justificou que se lhe prestasse uma atenção especial. Importou compreender os fatores que facilitaram o desenvolvimento desta associação e proceder a um exercício de sistematização sobre os seus principais dispositivos de influência. Estes foram os principais objetivos do Estudo III, um “estudo de caso”, para o qual contribuíram a análise aos documentos oficiais da USFAN, publicações e discursos do presidente relativos aos 9 encontros nacionais realizados entre 2009 e 2017 e conteúdos resultantes das análises às entrevistas exploratórias realizadas para o Estudo II. Esta análise permitiu identificar o papel de alguma influência que a USFAN tem desempenhado na promoção da reforma dos CSP, que se pode verificar essencialmente nos seguintes aspetos: i) evolução do processo de contratualização, por ter participado na construção do novo modelo implementado em 2017 e participando nas reuniões oficiais com a administração central; ii) aceitação, pela tutela, do BICSP como um instrumento oficial; iii) relação estabelecida com a Coordenação dos CSP, entidade com a qual faz pontos de situação periódicos, sobre o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários, e cujos alguns dos seus elementos têm funções (suspensas) nos órgãos sociais da USFAN; (iv) exercício de pressão para a abertura de novas USF e passagem a modelo B, através por exemplo da publicação e divulgação de documentos e comunicados. Apesar dos sinais da influência exercida pela USFAN, sobretudo no crescimento do número de USF e nos novos instrumentos de contratualização e governação clínica disponíveis, esses sinais são ainda insuficientes em aspetos concretos e fundamentais da reforma, como: i) na descentralização da gestão nos ACeS, seu redimensionamento e autonomia; ii) na integração e desenvolvimento das outras unidades funcionais, nomeadmanete UCC, URAP e USP; iii) na avaliação do seu impacto no funcionamento dos ACeS. Importa para o futuro, compreender se o papel que a USFAN tem desempenhado continuará a ser sustentável sem uma evolução mais rápida e efetiva do processo de reforma dos CSP. A divergência observada entre o aumento do número de USF e a tendência decrescente no número de associados e no número de inscritos nos encontros anuais, pode ser interpretada com uma indicação da dificuldade de sustentar a ação desta associação no presente contexto, de alguma diminuição do entusiasmo inicial dos profissionais ou ainda de algum cansaço por não se conseguirem outros valores como o da real descentralização da gestão dos ACeS. Conclusões Da análise conjunta dos três estudos acima resumidos, podemos concluir o seguinte: a reforma dos CSP ainda não conseguiu alcançar as expectativas expressas na sua conceção, em matéria de descentralização. Para superar as dificuldades encontradas e tirar partido das oportunidades identificadas neste trabalho, será necessário conseguir progressos simultâneos nos domínios seguintes: i) encontrar formas mais efetivas para argumentar a necessidade de uma administração pública na saúde melhor adaptada às especificidades do setor; ii) proceder, o mais rapidamente possível, ao desenvolvimento organizacional e de gestão das ARS, superando definitivamente o modelo de comando-e-controlo ainda vigente; iii) completar a reforma dos CSP, realizando os aspetos que falta cumprir, com base na aprendizagem decorrente dos últimos 10 anos, fundamentalmente no que respeita a descentralização de gestão e autonomia dos ACeS e (iv) garantir que os princípios da reforma se difundam pelo conjunto do SNS, impedindo que se mantenha como uma reforma isolada dentro do próprio SNS e que seja assumida pela população, pelas suas instituições e pela globalidade dos poderes políticos: central, regional e local. Esta linha de investigação deverá ser prosseguida no sentido de, aproveitando os ensinamentos obtidos nos estudos acima referidos, proceder a um acompanhamento prospetivo dos fatores que facilitam ou dificultam os necessários progressos da descentralização das decisões críticas para uma gestão de proximidade nos cuidados de saúde primários em Portugal.

ABSTRACT - Introduction - A tendency for a fundamental transformation in health systems has started in the 1970s towards a focus on “primary health care”. Thus, an attempt to gradually withdraw from the hospital-centredness which has dominated health systems universally. Portugal has been a pioneer in this matter: firstly, with the creation of health centres in 1971 and later, in 1979, with the design and implementation of the National Health Service where primary health care became its “centre of gravity”; secondly, with the primary health care reform (in 1999 and 2015) through an equally innovative process in the European context. The primary health care reform has been considered key to the SNS qualification and sustainability. It has contributed to renewing the interest of an important part of the Portuguese population in the SNS who had been withdrawing from traditional health centres over the years. One of this reform’s main announced objectives was the SNS management decentralization, specifically in health centre clusters (ACeS). Management decentralization means the ability to make decisions on a local level which is enabled by an adequate level of functional and administrative autonomy. Over the past years, in primary health care reform evaluations which were made public, professionals from this level of health care have repeatedly argued that one of the aspects where observed progress is low is indeed the effective management decentralization of ACeS. They also highlight that this limitation puts at risk the progress achieved in reform aspects. Despite this and all existing literature about the primary health care reform, no systematic analysis of the evolution of this SNS transformation process is available, focusing on the challenge to decentralize the management of primary health care. Objectives, methodology and results In this context, the objective of this thesis’s first component, Study I, can be summed up as follows: elaborate a detailed analysis of the primary health care reform in order to identify and analyse all aspects associated with the decentralization of decisions in the sector. This included understanding to what extent the awaited management decentralization of ACeS had been carried out while implementing this reform. The study was grounded on documental contents: review of the relevant literature about the primary health care reform, analysis of documents produced within the reform and also a review of primary health care legislation since its creation until the establishment of ACeS in 2008. This analysis allowed us to determine that: i) the goal of decentralization has been repeatedly expressed in this reform’s guiding documents and corresponding legislation, ii) the establishment of ACeS and their later rescaling were explicitly justified in order to enable the management decentralization in primary health care, iii) the contracting process for primary health care would be a prime way to ensure ACeS decentralization against the Regional Administrations of Health (ARS), iv) management decentralization experiences at hospital level - first with the new status and later with hospitals as limited companies and corporate public entities - were not reflected in primary health care, and v) health professionals and organisations have expressed their views, not only through the “Current reform status” annual study but also in other publications, declaring that the clear goal of management decentralization of ACeS did not take place. By concluding that there was a dissonance between the normative objectives and their practical effect in decentralizing ACeS within the primary health care reform, it seemed appropriate to try to clarify the main factors that led to such dissonance as well as eventual opportunities to overcome identified barriers. This was the objective of the thesis’s Study II. The starting point of Study II’s methodological approach was a literature review which aimed to broadly identify the main determinants of health system decentralization processes. Nineteen exploratory interviews were then conducted, aiming to collect information from primary care professionals, ARS leaders, former executive directors of ACeS, lawyers and managers with experience in the contracting field in primary health care. Finally, a direct survey questionnaire was applied through an online platform (Limesurvey) to the coordinators of Family Health Units (USF) - 412 USF with a 49.3% response rate - and the ACeS executive directors – 52 with a 44.2% response rate. Results pointed out the absence of financial autonomy (82.6% claimed there was little or no financial autonomy) as well as the dependency on ARS in order to make daily management decisions, such as repairing frequently used equipment (47.8% of respondentes would refer the request to the ARS). Study II allowed the following conclusion: the design of the primary health care reform has introduced truly innovative aspects in the SNS organisation and management, overcoming the traditional management’s command-and-control logic towards more “autonomy and responsibility” in SNS local edges. This was mainly done through 4 tracks: i) the local units’ “self-organisation” process (first the Family Health Units, followed by the Community-based Care Units, but also the Units of Shared Care Resources and the Public Health Units, crucial to a good functioning and to guarantee interventions most adequate to the population’s health needs) and the selection of their coordinators; ii) the adoption of a performance-related compensation model; iii) the beginning of a contracting process between the “funder” and the “provider”; and iv) the role played by primary health care professionals’ local leadership, according to different modalities and at different timepoints, in the reform’s design and implementation. However, this new logic faced serious difficulties in the heart of public administration of health. Multiple factors within the health system were pointed out, both external and internal. External factors were: from the beginning, various State agencies with an influence in public administration offered resistance against the primary health care reform’s withdrawal from Portuguese public administration traditional principles. With regards to internal factors, the following are pointed out: the transforming boost which crossed the primary health care reform was not reflected in the whole SNS organisation and management – it did not go beyond functional units for ACeS and a command-and-control management remained at a regional level. The roles of the so-called “health sub-regions” focused on regional administration instead of decentralizing themselves towards the ACeS. This reform’s culture has therefore isolated itself from the rest of the SNS. In such a complex and important reform for the SNS, it would be expected that the Ministry of Health and the ARS continually monitor the reform’s results in order to be able to argue for or against innovations introduced in the SNS management and dig deeper as appropriate. Apart from some specific circumstances, health authorities did not implement this monitoring process. In the end, this role was somehow taken by a new, non-governmental, multiprofissional and associative social actor in health: the National Association of USF (USF AN). The originality and importance of this new sphere of influence in the primary healh care reform has led to paying closer attention in this context. It was important to understand the factors that enabled the development of this association and proceed to a systematization exercise on those who may have been their main influence mechanisms. These were the main objectives of Study III.This was a “case study” and included the analysis of the association’s official documents, publications and president speeches relating to 9 national gatherings between 2009 and 2017, as well as contents resulting from the analyses of exploratory interviews conducted for Study II - particularly with the first president of the association (in charge between 2008 and 2015) and the current president (since 2015). Some of the tools created or developed by the association were also analysed in depth, such as USF identity cards (BIUSF, later named as BICSP) and the global performance index (IDG). This analysis has allowed to identify the somewhat influent role that USF AN has played in promoting the primary health care reform, as verified by the following aspects: i) evolution in the contracting process since it directly participated in building the new model implemented in 2017, attending meetings with the Health Systems Central Administration (ACSS) and the National Commission for the Primary Health Care Reform (CNCSP); ii) acceptance of the BICSP as an official tool resulting from a protocol signed in 2016 between ACSS and USF AN; iii) the relationship established with the CNCSP, with whom regular updates take place about the primary health care development and whose some elements have responsibilities (even if suspended ones) in USF AN’s corporate bodies; ii) exercise of pressure to open new USFs and turn to the so-called B model, for exemple through the publication and dissemination of documents and statements, the most recent example being the petition for the end of the quotas of model B USFs. Conclusions By analysing the three above-mentioned studies we can conclude the following: with regards to decentralization the primary health care reform has not yet reached the expectations described in its conception. In order to overcome the difficulties found and take advantage of opportunities identified through this work, progress in the following domains needs to be achieved: i) find more effective ways to argue the need for a public administration in the health sector which is better adapted to the sector’s specificities; ii) proceed as soon as possible with the organisational and management development of ARS, overcoming the still existing command-and-control model for good; iii) complete the primary care reform by carrying out remaining aspects based on learnings from the past 10 years, particularly regarding management decentralization and ACeS autonomy; and iv) ensure that the primary health care reform principles are disseminated through the whole SNS, preventing the reform from remaining an isolated one within the SNS and from being undertaken by populations, their institutions and all political powers: central, regional and local. This line of research should be continued, seizing the learnings obtained in the above-mentioned studies in order to make long-term monitoring of the factors which facilitate or hinder the necessary progress in the decentralization of critical decisions. This way we will be able to move towards a management model of proximity in the growth of Portugal’s primary health care.