Gestão da mudança na saúde: do planeamento à governança em saúde: um contributo para a governança local em saúde

Abstract

RESUMO - A análise da evolução da gestão da mudança nos sistemas de saúde com vista à melhoria da saúde das populações constitui um exercício extremamente complexo. Este tem que recorrer a um vasto conjunto de referências teóricas abrangentes no âmbito das ciências sociais, mas também a referências concetuais mais específicas no âmbito da saúde pública e dos sistemas de saúde. Esta dissertação analisa a gestão da mudança nos sistemas de saúde, no que diz respeito à evolução dos conceitos e dispositivos de ação, subjacentes à proteção e promoção da saúde das populações, no contexto europeu, nacional e local. Esta investigação adota uma perspetiva populacional, não incluindo aspetos relacionados com a organização e gestão dos cuidados de saúde. O estudo desta temática é fundamental para compreender a evolução e as caraterísticas das diferentes abordagens nas últimas décadas, bem como para retirar ensinamentos e indicações úteis sobre este processo. Desconhecem-se estudos anteriores em Portugal, sobre este tema de investigação e respetiva problemática teórica. Esta dissertação está organizada em três estudos. O estudo I analisa como evoluíram as principais conceções e dispositivos de ação da gestão da mudança nos sistemas de saúde, referentes à melhoria da saúde das populações, no contexto europeu do Pós-II Guerra Mundial até à atualidade, de modo a contribuir para a melhoria deste processo em Portugal. A metodologia adotada neste estudo consistiu numa revisão de literatura. A partir da revisão de literatura efetuada construiu-se um quadro de referência analítico, onde se identificaram três paradigmas, a que correspondem três estádios de desenvolvimento dos conceitos e dispositivos de ação, subjacentes às principais referências de gestão da mudança nos sistemas de saúde, com vista à melhoria da saúde das populações. Estes paradigmas podem ser designados de: i) “Planeamento Integrado de Saúde”; ii) “Estratégias e Metas de Saúde”; e iii) “Governança em Saúde”. No paradigma “Planeamento Integrado de Saúde”, o pensamento concetual dominante caraterizou-se essencialmente pela aplicação dos princípios do planeamento à saúde, numa perspetiva normativo-prescritiva, top-down, elaborada por especialistas de planeamento a nível nacional. Esta abordagem pressupõe uma relação de causa e efeito entre este processo racional e o seu resultado na saúde das populações. Assim,assumindo a previsibilidade e controlabilidade da envolvente externa do sistema de saúde, bem como o cumprimento das normas pré-estabelecidas ao nível dos seus processos internos, os objetivos de saúde adotados são de natureza essencialmente técnica, e estão associados à identificação de planos, programas e projetos abrangentes, a implementar pelas diferentes organizações e agentes do sistema de saúde. No paradigma das “Estratégias e Metas de Saúde”, avança-se para a ideia de que os objetivos de saúde da população têm de representar um compromisso social por parte de todos os agentes sociais envolvidos no processo de mudança. Assim, para que estes compromissos sejam percetíveis para todos, assumem a forma de metas quantificadas, com um horizonte temporal definido. Nesta abordagem, cada agente envolvido neste processo organiza as suas próprias ações que contribuirão para a realização das metas assumidas, de acordo com os seus valores e capacidades próprias. Neste sentido, no pensamento concetual deste paradigma emergem as noções de estratégias e metas de saúde, do envolvimento dos parceiros no “terreno”, reforçando a importância da ação e atores locais para a promoção e proteção da saúde. No que diz respeito aos dispositivos de ação, preconiza-se uma transição dos planos prescritivo-normativos abrangentes e habitualmente centralizados, para abordagens assentes num compromisso social, que assumem a forma de estratégias e metas mensuráveis e quantificadas num horizonte temporal definido, em domínios e prioridades de saúde selecionados. No final do século XX, a globalização e o desenvolvimento e massificação das tecnologias de informação e comunicação, como a internet, os computadores pessoais, smartphones e redes sociais transformaram o modo de comunicação e de relacionamento dos indivíduos, contribuindo significativamente para a sociedade em rede e do conhecimento. O mundo tornou-se mais complexo do que nunca, altamente interligado e em constante mutação. Neste contexto, o paradigma da “Governança em Saúde” vem constatar que as mudanças sociais resultam em grande medida da interação entre os diversos agentes sociais que vão ocorrendo continuamente, enquadrados ou não por iniciativas de planeamento centralizado ou por ações assentes em compromissos sociais. Deste modo, no pensamento concetual consolidam-se as noções de governança em saúde, dos princípios da boa governança, bem como do reconhecimento dos sistemas de saúde como sistemas adaptativos complexos. Nesta perspetiva, não basta formular estratégias mesmo que baseadas em metas como compromissos sociais concretos, é necessário implementá-las num contexto socioeconómico determinado, utilizando instrumentos de análise, negociação, gestão e influência adequados à complexidade dos sistemas de saúde e à sociedade moderna. Neste sentido, os dispositivos de ação preconizados neste paradigma assentam na visão estratégica, promoção e difusão da inovação, e na gestão de sistemas adaptativos complexos. Assim, os processos de mudança devem ser geridos através de múltiplas estratégias de âmbito local, assentes em processos de negociação e compromisso, que considerem as soluções apropriadas a cada território, tendo em conta o contexto de mudança, facilitando a obtenção dos objetivos e aumentando a capacidade de inovação dos agentes sociais. Estas estratégias aumentam a probabilidade de responder mais adequadamente aos problemas complexos, em comparação com um modelo prescritivo, único e top-down. Com o quadro de referência construído neste estudo, foi possível identificar e organizar paradigmas dominantes, relativos aos principais conceitos e dispositivos de ação no período estudado. Porém, é fundamental enfatizar que estes paradigmas não são mutuamente exclusivos, tendem a coexistir e cada um acrescenta elementos e indicações úteis sobre como gerir os processos de mudança para alcançar melhores resultados em saúde nas populações. Nos estudos II e III aplicou-se este quadro analítico à realidade portuguesa, tanto a nível nacional (estudo II), como a nível local (estudo III) para compreender o estádio de desenvolvimento dos conceitos e dispositivos de ação e fornecer indicações para a melhoria destes processos em Portugal. Deste modo, o estudo II no contexto nacional em Portugal Continental, analisa os principais conceitos e dispositivos de ação, subjacentes à gestão da mudança no sistema de saúde, bem como os obstáculos que têm vindo a dificultar este processo, e as iniciativas que poderiam contribuir para ultrapassar essas dificuldades. A metodologia deste estudo consistiu numa revisão de literatura, na análise documental à “Saúde um compromisso: a estratégia de saúde para o virar do século (1998-2002)” e aos três Planos Nacionais de Saúde (2004-2010;2012-216; revisão e extensão a 2020), bem como a realização e análise de conteúdo de 15 entrevistas semiestruturadas a peritos e profissionais-chave, envolvidos na elaboração e implementação destes planos. O processo sistematizado de elaboração de estratégias e planos nacionais de saúde teve início no final da década de 90, com a estratégia de saúde para o virar do século (1998-2002), que foi sucedida pelos planos nacionais de saúde (2004-2010; 2012-2016; revisão e extensão a 2020), que têm coexistido com programas verticais dedicados a problemas de saúde específicos. Os planos nacionais de saúde foram baseados em objetivos e metas que são pensados e elaborados ao nível nacional, pressupondo a sua implementação e replicação em cadeia nos níveis regional e local. Por um lado, assentam na participação de diferentes stakeholders, mas mantêm uma perspetiva nacional, prescritiva-normativa, de implementação em cadeia, em que o processo de estabelecimento e avaliação de objetivos e metas se centra numa perspetiva tecnocrática. Neste sentido, estes planos beneficiariam da transição para uma perspetiva em que constituem referências e enquadramento para a ação, devendo resultar desse enquadramento programas de ação desenvolvidos por cada compromissário, de acordo com os seus valores e capacidades próprias. O estudo III de âmbito local, considerando a delimitação geográfica dos ACES em Portugal Continental, analisa os conceitos e dispositivos de ação subjacentes à gestão da mudança no sistema de saúde, bem como os obstáculos que dificultaram este processo, e as iniciativas que poderiam contribuir para ultrapassar essas dificuldades a nível local. A metodologia utilizada neste estudo consistiu numa revisão bibliográfica, na análise documental a 25 planos locais de saúde, na realização de 15 entrevistas semiestruturadas, e na criação e aplicação de dois questionários, nomeadamente aos i) coordenadores das unidades de saúde pública; e ii) diretores executivos e presidentes dos conselhos clínicos e de saúde dos Agrupamentos de Centros de Saúde (n=113). O estudo III aponta que a nível local existem diversos documentos, instrumentos e iniciativas, resultantes de processos mais espontâneos ou mais estruturados entre os serviços de saúde e os parceiros da comunidade, que têm sido desenvolvidos em paralelo com implementação dos planos nacionais de saúde e dos programas de saúde prioritários. Com a reforma da saúde pública, a constituição dos ACES e das unidades de saúde pública com a sua respetiva definição de competências, na área dos observatórios locais de saúde e na definição de planos e estratégias locais de saúde, emergiu em 2011 um movimento sistematizado de elaboração de Planos Locais de Saúde (PLS) como dispositivos de ação. Através da análise documental aos PLS verificou-se que estes foram realizados com base nas etapas clássicas do planeamento em saúde, segundo os termos de referência disponibilizados pelas Administrações Regionais de Saúde. Dos 25 PLS analisados, a elaboração de 11 ainda ficou circunscrita aos elementos das Unidades de Saúde Publica e à consulta interna no âmbito dos ACES, sendo percetível um claro enfoque no diagnóstico de situação de saúde em detrimento de todas as outras componentes. Relativamente aos objetivos, 22 PLS apresentaram objetivos quantificados, sendo a sua maioria relacionada com a redução de indicadores de mortalidade no período temporal definido (2 a 5 anos), representando mais um exercício técnico do que a expressão de um compromisso social. A parte da monitorização está explícita em 19 planos, mas somente 9 contêm componente de comunicação e divulgação explícita. De acordo com os resultados dos questionários (n=113), em que foi pedido aos inquiridos que atribuíssem um valor entre 1 e 5 às principais dificuldades no desenvolvimento de planos e estratégias de saúde de âmbito local, as dificuldades mais pontuadas consistiram: na falta de autonomia nos ACES (3,81); na carência de recursos humanos, técnicos e financeiros nas organizações de saúde (3,77); nos sistemas de informação existentes (3,70); na pouca valorização do planeamento em saúde comparativamente às atividades nos ACES (3,47); e na fraca motivação dos diferentes intervenientes para a obtenção dos objetivos e metas definidos (3,36). No que diz respeito aos principais fatores facilitadores e iniciativas mais pontuados pelos inquiridos, estes consistiram: no alinhamento entre o planeamento da saúde, o planeamento dos serviços, a gestão e consequente afetação de recursos (4,60); na melhoria dos sistemas de informação (4,43); na motivação dos intervenientes do processo (4,42); no alinhamento dos objetivos de contratualização com as necessidades e objetivos identificados ao nível local (4,41); e na alocação de recursos humanos, financeiros e técnicos às atividades relacionadas com a melhoria da saúde da população (4,40). Estes resultados vão de encontro às principais dificuldades e fatores facilitadores para a elaboração e implementação de planos e estratégias locais de saúde identificadas na literatura. As conclusões deste estudo apontam para que os planos locais de saúde, na sua forma atual, não são suficientes como dispositivos de ação para a gestão da mudança no sistema de saúde, com vista à melhoria da saúde da população. Deste modo, é necessário identificar aquilo que está a ser feito, compreender as limitações e oportunidades nas comunidades, reforçar as ações efetivas e boas práticas já em curso, melhorar e interligar as ações menos efetivas e isoladas, para posteriormente desenhar estratégias locais de saúde, escolhendo seletivamente pontos de alavancagem que assegurem maior efetividade das estratégias adotadas. Neste sentido, propõem-se as estratégias locais de saúde como instrumentos de governança de saúde local. Estas estratégias têm de se basear necessariamente nos princípios do pensamento estratégico e da boa governança, tendo em consideração o contexto socioeconómico e as interações existentes entre os atores sociais, bem como as soluções de interesse comum, no diagnóstico de situação e no desenvolvimento dessas mesmas estratégias. Da análise conjunta dos três estudos acima resumidos, foi possível observar que os conceitos e dispositivos de ação predominantes em Portugal, tanto no contexto nacional como no contexto local, identificam-se essencialmente com o paradigma I “Planeamento Integrado de Saúde” e parcialmente com o paradigma II “Estratégias e Metas de Saúde”, não incorporando ainda os principais elementos do paradigma III da “Governança em Saúde”. Verificou-se também que o quadro analítico, resultante da revisão concetual elaborada no estudo I, demostrou ser adequado na análise da situação portuguesa quer a nível nacional, como a nível local. Apesar de na realidade, poderem existir simultaneamente elementos dos diferentes paradigmas nos períodos identificados, e as suas fronteiras não serem totalmente estanques, a identificação de paradigmas predominantes mostrou ser proveitosa como ferramenta intelectual, para realçar as principais caraterísticas das diferentes abordagens e retirar indicações úteis para a melhoria dos processos de gestão da mudança a diferentes níveis. Assim, apesar de os resultados destes estudos serem essencialmente de natureza retrospetiva, proporcionam os conceitos e dispositivos de ação que permitem acompanhar prospetivamente a evolução da situação portuguesa nesta temática. Sugere-se ainda que esta linha de investigação deverá ser prosseguida, para se proceder ao acompanhamento da incorporação destes conceitos e dispositivos de ação na evolução do processo de gestão da mudança com vista à melhoria da saúde da população portuguesa.

ABSTRACT - The analysis of the change management evolution in health systems, aiming at the improvement of the health of the populations, constitutes an extremely complex exercise. It must not only resort to a broad range of comprehensive and theoretical references in the social sciences, but also to more specific concetual references in the field of public health and health systems. This dissertation analyses the change management in health systems, regarding the evolution of concepts and mechanisms of action, concerning the protection and promotion of the health of populations, within the European, national and local context. This research adopts a population-based perspective and it doesn’t include aspects related to the organization and management of health care. The study of this subject is fundamental to understand the evolution and the characteristics of the different approaches in the last decades, as well as to draw conclusions and provide useful indications about this process. In Portugal, previous studies regarding this subject of investigation and corresponding theoretical problematic are unknown. This dissertation comprises three studies. The first study analyses how the main concepts and mechanisms of action regarding the change management in the health systems have evolved, concerning the improvement of the health of the populations, in the European context of the Post World War II until the present time, in order to contribute to the improvement of this process in Portugal. The adopted methodology in this study consisted in a literature review. Based on the literature review, an analytical reference framework was constructed, identifying three paradigms, which represent three stages of development of concepts and action mechanisms, regarding the main references of change management in health systems, in order to improve the health of the populations. These paradigms can be designated as: i) "Comprehensive Health Planning"; ii) "Health Strategies and Targets"; and iii) " Health Governance". In the "Comprehensive Health Planning " paradigm, the main concetual references were characterized by the application of planning principles to the health setor, in a top-down normative-prescriptive approach, conceived by planning specialists at the national level. This approach assumes a relation of cause and effect between this rational process and its result in the health of the populations. Therefore, assuming the predictability and controllability of the external environment of the health system, as well as the compliance with pre-established norms in the internal processes, the health objectives adopted are of a technical nature, and are associated with the identification of plans, programs and comprehensive projects, to be implemented by different organizations and agents of the health system. The paradigm of "Strategies and Health Targets," evolves towards the idea that health objectives of the population must represent a social commitment, with all the social agents involved in the process of change. Consequently, so that these commitments may be perceived by all, they take the form of quantified targets with a given time horizon. In this approach, each agent involved in this process organizes their own actions, which will contribute to the accomplishment of the assumed targets, according to their own values and capabilities. Thus, the concetual references of this paradigm are based on the notions of health strategies and targets and local partners’ involvement, by reinforcing the importance of local action and actors for the promotion and protection of health. In terms of action mechanisms, this approach changes from comprehensive and usually centralized prescriptive-normative plans to a social commitment process, with measurable and quantified strategies and targets within health priorities previously set. At the end of the 20th century, globalization and the massification of information and communication technologies, such as the Internet, personal computers, smartphones and social networks, transformed the way communication and interaction between individuals occurs, contributing significantly to network and knowledge societies. The world has become more complex than ever, highly interconnected and in constant change. In this context, the paradigm of "health governance" shows that social changes result largely from the interaction between the various social agents that are continually occurring, regardless of centralized planning initiatives or actions based on social commitments. Thus, the main references of this paradigm consolidate the notions of health governance, the principles of good governance, as well as the recognition of health systems as complex adaptive systems. In this perspective, it is not enough to formulate strategies even if based on targets as social commitments, it is necessary to implement them in a specific socio-economic context, through mechanisms of analysis, negotiation, management and influence in accordance with the complexity of health systems and modern society. In this sense, the action mechanisms advocated in this paradigm are based on the strategic vision, promotion and diffusion of innovation, and on the management of complex adaptive systems. Therefore, the processes of change should be managed through multiple local strategies, based on negotiation processes and commitment, which value solutions appropriate to each territory, considering the context of change, facilitating the achievement of objectives and increasing the learning capacity and innovation of social agents. These strategies increase the probability of responding more adequately to complex problems as compared to a prescriptive, single, and top-down model. The main conclusion of the first study is that through the reference framework developed, it was possible to identify and organize dominant paradigms, related to the main concepts and mechanisms of action in the studied period, contributing to the understanding of the different approaches. However, it is crucial to emphasize that these paradigms are not mutually exclusive, they tend to coexist and each one adds useful elements and indications on how to manage change processes to achieve better health outcomes in the populations. In the second and third studies, this analytical reference framework was applied to the Portuguese reality, both at the national level (study II) and at the local level (study III) to understand the stage of development of these concepts and mechanisms of action and provide indications for improvement in these processes in Portugal. Consequently, study II in the national context in mainland Portugal analyses the main concepts and mechanisms of action concerning the change management in the health system, the obstacles that have made this process difficult, as well as the initiatives that could contribute to overcome these difficulties. The methodology of this study consisted of a literature review, document analysis of “Saúde um compromisso: a estratégia de saúde para o virar do século (1998-2002)" and the three National Health Plans (2004-2010; 2012-216; review and extension to 2020), as well as 15 semi-structured interviews with key experts and professionals involved in the design and implementation process of these plans. According to study II, the systematized process of developing national health strategies and plans began in the late 1990s, with “Saúde, um compromisso: a estratégia de saúde para o virar do século (1998-2002)”, which was followed by the National Health Plans (2004-2010; 2012-2016, review and extension to 2020), which have been coexisting with vertical programs aimed at specific health problems. The Portuguese National Health Plans were based on goals and targets that are designed and built at the national level, assuming their implementation and repetition at the regional and local levels. On the one hand, they are based on the participation of different stakeholders, but they maintain a national, prescriptive and normative perspective of chain implementation, in which the process of establishing and evaluating goals and targets is centred on a technocratic perspective. In this sense, these plans could benefit from the transition to a perspective in which they constitute references and a framework for action. Consequently, from this framework should result action programs developed by each partner, according to their own values and capabilities. Study III of local scope, considering the geographical delimitation of the health centres groups (ACES) in mainland Portugal, analyses the concepts and action mechanisms regarding the change management in the health system, as well as the obstacles that hampered this process, and the initiatives that could contribute to overcoming difficulties at local level. The methodology used in this study also consisted of a literature review, documental analysis of 25 local health plans, 15 semi-structured conducted interviews, and the creation and application of two questionnaires, namely for i) the coordinators of public health units of ACES; and (ii) to executive directors and clinical directors of ACES (n=113). Study III points out that there is a vast range of documents, tools and initiatives at the local level resulting from more spontaneous or more structured processes between health services and community partners, which have been developed in parallel with the implementation of national health plans and vertical health programs. With the public health reform, the constitution of ACES and public health units with their corresponding definition of competencies, regarding local health observatories and local health plans and strategies, in 2011 a systematic movement of elaboration of Local Health Plans (PLS) as action mechanisms emerged. Through the documental analysis of 25 PLS, it was shown that these were carried out based on the classical stages of health planning, according to the terms of reference provided by the Regional Health Administrations. Of the 25 PLS analysed, the elaboration of 11 was still confined to the elements of the Public Health Units and internal consultation within the scope of ACES, being also observed that they have a clear focus on the diagnosis of health situation in comparison with all other components. As far as the objectives are concerned, 22 PLS presented quantified objectives, most of them related to the reduction of mortality indicators in the established time period (2 to 5 years); however, they represented more of a technical exercise than the expression of a social commitment. The monitoring part is explicit in 19 plans, but only 9 contain explicit communication and the exposure component. In the questionnaire, respondents (n=113) were asked to rate between 1 and 5 the main difficulties in the development of local health plans and strategies. The most scored difficulties were: lack of autonomy of the ACES (3.81); lack of human, technical and financial resources in health organizations (3.77); absence of information systems (3.70); low appreciation of health planning activities compared to the other healthcare activities (3.47); poor motivation of the different stakeholders to achieve the defined targets and objectives (3,36). Regarding the main facilitators and initiative factors rated by the respondents, these consisted in: the alignment between health planning, health care services planning, management and subsequent allocation of resources (4,60); the improvement of the existing information systems (4.43); the motivation of the stakeholders involved (4.42); the positioning of the contractual objectives with the needs and identified objectives at the local level (4,41); and the allocation of human, financial and technical resources to activities related to improving the health of the population (4,40). These results are compatible with the main difficulties and facilitating factors identified in the literature, regarding the building and implementation of local health plans and strategies. The conclusions of this study highlight the fact that local health plans, in their current form, are not enough as action mechanisms for change management in the health system aimed at improving the health of the population. In this way, it is necessary to identify what is being done, to understand the limitations and opportunities in the communities, to reinforce the effective actions and good practices already in progress, to improve and interconnect the less effective and isolated actions, so that later local health strategies may be designed, selectively choosing leverage points to ensure greater effectiveness of the adopted strategies. Therefore, local health strategies are proposed as instruments of local health governance. These strategies must necessarily be based on the principles of strategic thinking and good governance, regarding the socio-economic context and the existing interactions between social actors, as well as the solutions of common interest, on diagnosing the situation and developing those strategies. From the joint analysis of the three studies summarized above, it was possible to observe that the concepts and mechanisms of action prevailing in Portugal, either in the national context or in the local one, are essentially identified with the paradigm I "comprehensive health planning" and partially with the paradigm II "strategies and health targets", not yet incorporating the main elements of the paradigm III "health governance". It was also shown that the analytical framework resulting from the concetual review elaborated in study I, proved to be adequate in the analysis of the Portuguese situation at both national and local levels. Though in reality, elements of the different paradigms in the identified periods may exist, being their frontiers hard to establish, the identification of prevailing paradigms has proved to be useful as an intellectual tool, to highlight the main characteristics of the different approaches and to extract useful indications for the improvement of change management processes at different levels. Hence, although the results of these studies are essentially retrospective, they provide the concepts and action mechanisms that allow us to follow the evolution of the Portuguese situation prospectively in this subject. It is also suggested that further research should be done to follow up on the incorporation of these concepts and action mechanisms into the evolution of the change management process to improve the health of the Portuguese population.