O erro nos cuidados de enfermagem a indivíduos internados numa unidade de cuidados intensivos - Estudo de caso sobre as representações dos actores de uma unidade pós cirúrgica de um hospital português

Abstract

Estima-se que em Portugal existam entre 1330 e 2900 mortes anuais devido a erros cometidos por equipas prestadoras de cuidados médicos, mais mortes do que por acidente de viação, 1145 no ano 2006, ou devido ao vírus da imunodeficiência humana (VIH), 873 no mesmo ano. Vários autores afirmam que os enfermeiros são responsáveis por mais efeitos adversos evitáveis do que qualquer outro profissional de saúde, por representarem uma percentagem significativa dos recursos humanos da saúde e por passarem uma grande parte seu do tempo com os utentes. A complexidade das funções desempenhadas, o stress, a imprevisibilidade e a elevada tecnologia que caracterizam uma unidade de cuidados intensivos são reconhecidos como factores indutores de erros humanos e do sistema. Recorrendo a uma abordagem do tipo qualitativo, procurou-se compreender o erro em enfermagem numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) dando voz aos actores directamente envolvidos. O método seguido foi o estudo de caso, através do qual se pretendeu conhecer em profundidade o fenómeno em estudo, utilizando como técnica o grupo focal, procedendo-se à posterior análise de conteúdo das gravações transcritas. Foi possível constatar que os enfermeiros dão principal relevância aos erros de execução, comunicação e violação de procedimentos, considerando na sua maioria que os erros de execução se devem geralmente a lapsos e falhas, enquanto os erros de planeamento e violação de procedimentos têm origem essencialmente em falhas de informação e conhecimento. Embora pareça existir uma visão sistémica do erro, as consequências surgem frequentemente associadas ao profissional implicado.