http://hdl.handle.net/10362/2220 PAS 2013-05-22T04:53:58Z http://hdl.handle.net/10362/9590 Title: A relação entre eficiência e efectividade : aplicação ao internamento por doença cerebrovascular Authors: Lopes, Silvia da Silva Abstract: RESUMO - Contexto: O estudo da relação entre eficiência e efectividade é relevante na investigação dos serviços de saúde, pois pretende-se conhecer os mecanismos que ligam os recursos investidos na prestação aos resultados em saúde experienciados pelos doentes e decorrentes desses mesmos cuidados. Os objectivos definidos para este trabalho consistiram, genericamente, no estudo da efectividade e da eficiência dos cuidados prestados em internamento a uma doença em particular – a doença cerebrovascular – e da relação entre ambas, tanto ao nível do episódio como do hospital. Pretendia-se ainda conhecer a consistência destes resultados, nomeadamente de que forma a relação entre efectividade e eficiência era influenciada pelas características dos hospitais. Metodologia: Foram seguidas duas abordagens: (1) conhecer o impacte dos diferentes níveis de recursos investidos no tratamento (eficiência medida pelos custos) sobre os resultados ao nível da mortalidade; (2) estimar o montante de recursos (medidos pelos custos) associados ao tratamento das complicações potencialmente evitáveis. A análise foi realizada para os episódios de internamento de doença cerebrovascular com alta no período 2005/07. Usou-se a informação da base de dados dos resumos de alta, da contabilidade analítica e da Matriz de Maryland. O estudo considerou medidas de resultados – mortalidade, complicações e custos – e o desempenho foi avaliado a partir da comparação entre os valores observados e esperados. Para o ajustamento pelo risco recorreu-se ao Disease Staging recalibrado aos dados em estudo. Na primeira abordagem usou-se a regressão logística: a mortalidade medida pela efectividade constituiu a variável dependente; a eficiência medida pelos custos, os atributos do hospital e o ano as independentes. O modelo foi também testado em subconjuntos da população. Ao nível do hospital, foram definidos quartis de desempenho na efectividade medida pela mortalidade, analisando-se o comportamento da eficiência medida pelos custos em cada um deles. Estudou-se ainda a análise da correlação entre medidas e os hospitais nos extremos do desempenho. Na segunda abordagem, procedeu-se à comparação entre os custos dos doentes com complicações e sem complicações em doentes de gravidade semelhante. A análise foi realizada para o conjunto de todas as complicações, por tipo de complicação e por hospital. Resultados: Os principais resultados encontrados quanto ao impacte dos diferentes níveis de recursos investidos no tratamento (eficiência medida pelos custos) sobre os resultados ao nível da mortalidade indicaram que, ao nível do episódio, não existia uma relação geral entre eficiência e efectividade, pois o uso de mais recursos traduzia-se quer em melhores quer em piores resultados na mortalidade, quer na ausência de efeito sobre os mesmos, com resultados consistentes ao longo dos anos em estudo. Ao nível do hospital, as conclusões foram consistentes com o encontrado ao nível do episódio – o comportamento dos prestadores na eficiência foi distinto e não acompanhou o que apresentaram na efectividade. Relativamente à estimativa dos custos adicionais decorrentes de complicações dos cuidados, o custo de tratamento dos doentes com complicações foi entre 2,2 a 2,8 vezes o valor dos doentes sem complicações. Estes resultados foram consistentes com a análise por tipo de complicação e por hospital. Foi ainda de assinalar a grande disparidade na frequência de complicações entre hospitais. Conclusão: Os resultados encontrados mostram a importância de uma gestão criteriosa dos recursos actuais e adicionais dedicados à prestação de cuidados de saúde, uma vez que em algumas situações se verifica que o seu acréscimo não se traduz numa melhoria dos resultados em saúde estudados. Sugerem ainda um conjunto de matérias que deverão ser alvo de investigação futura, para conhecer em maior profundidade os mecanismos da relação entre eficiência e efectividade e identificar as circunstâncias em que é possível prosseguir na melhoria quer da eficiência quer da efectividade.; ABSTRACT - Background: The relation between efficiency and effectiveness is relevant in health services research since it is intended to study the links between the resources used for healthcare and its outcomes. This work aimed to evaluate the efficiency and effectiveness of care delivered to patients admitted with cerebrovascular disease and the relation between them, both at the hospital and patient level. It was also intended to know the impact hospital characteristics had in determining that relation. Methods: Two approaches were followed – to know the impact the amount of resources used had in effectiveness (measured by mortality) and to estimate the additional cost incurred when complications of care exist. The population studied included inpatient episodes of cerebrovascular disease in the period 2005/07. Administrative data, accounting data and the Maryland matrix were used for that purpose. Since the study considered outcome measures – mortality, complications of care, costs – performance was evaluated comparing observed and expected values. Information from Disease Staging was recalibrated to the population selected for the study and used for risk adjustment. At the patient level, a logistic regression with effectiveness (mortality) as dependent variable was used. Independent variables were efficiency (cost), hospital characteristics and year of data. The same method was used to study patients treated in different groups of hospitals. At the patient level, correlation, quartiles and individual analysis of top / bottom performers were ran. For the second approach, costs of patients with / without complications were compared, for groups of similar severity. The same method was used for each of the most frequent types of complications and for each hospital, also for goups of similar severity. Results: At the patient level, there was no relation between efficiency and effectiveness since the use of more resources implied better, worse or had no effect in mortality outcomes for all years considered. At the hospital level, results were consistent: hospitals performed differently in efficiency and effectiveness and there was no identifiable pattern. As for additional costs of complications of care, it was 2,2 to 2,8 times higher for patients with complications, compared with patients without them. These results were consistent for all complications and hospitals studied. The differences in the frequency of complications per hospital were relevant. Conclusions: These results show the importance of a careful management of the funds used in healthcare, since in some cases the increase of costs didn’t mean that patients had better results in the outcomes studied. They also suggest some further studies, so that the links between efficiency and effectiveness can be known and the circumstances under which hospitals can improve both efficiency and effectiveness simultaneously are identified. 2010-01-01T00:00:00Z http://hdl.handle.net/10362/2232 Title: Ajustamento pelo risco em cardiologia de intervenção : análise de resultados na perspectiva da qualidade e da segurança do do Authors: Sousa, Paulo Jorge dos Santos Abstract: Resumo Quando se pretendem fazer comparações dentro do sistema de saúde, por exemplo em termos de desempenho das organizações, da qualidade dos cuidados prestados, da efectividade das opções terapêuticas, ou do consumo de recursos e dos custos, torna-se fundamental o recurso à metodologia de ajustamento pelo risco. Na área da Cardiologia de Intervenção, de há três décadas a esta parte e em particular nos últimos quinze anos, assistiu-se a desenvolvimentos extremamente importantes, ao nível das técnicas de abordagem, materiais e protocolos de terapêuticas adjuvantes. Tais desenvolvimentos traduziram-se pelo alargamento do espectro de situações com indicação clínica e angiográfica estabelecidas, passando a contemplar situações de maior risco como sejam, os idosos, os doentes com função ventricular comprometida (fracção de ejecção < 40%), as situações de síndromes coronárias agudas, a doença multivaso, as situações de instabilidade hemodinâmica (choque cardiogénico) as lesões em zonas de bifurcação, e o tratamento do tronco comum, entre outras. Consequentemente o número de intervenções realizadas, assim como de cardiologistas de intervenção e de Centros que realizam esse tipo de procedimentos, tem aumentado exponencialmente, um pouco por todo o mundo, tendo ultrapassado, em muito, o número de cirurgias de revascularização miocárdica realizadas. Talvez por isso, a necessidade em se avaliar e, mais recentemente, divulgar publicamente os resultados decorrentes de intervenção coronária percutânea (ICP), a par com as crescentes preocupações com a qualidade e a segurança dos doentes, se tenham tornado questões tão prementes nesta área clínica. A presente tese teve por objectivo construir, testar e validar um modelo de ajustamento pelo risco para a ocorrência de um evento adverso composto (Eventos Cardíacos e Cerebrovasculares Adversos Major - ECCAM) e para um evento único (morte), na fase intra- hospitalar, decorrentes de ICP. Para tal foi utilizada a informação contida na base de dados do Registo Nacional de Cardiologia de Intervenção (RNCI) da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC). XVI II A população em estudo, na parte da construção dos modelos, foi constituída por todos os doentes que foram submetidos a ICP, nos dezanove Centros que colaboraram no RNCI/SPC no período compreendido entre os dias 30 de Junho de 2003 e 30 de Junho de 2006, num total de 10.399 procedimentos. A população onde foi realizada a validação externa dos modelos integrava os doentes consecutivos que realizaram ICP, nos mesmos Centros, entre os dias 01 de Julho de 2006 a 23 de Junho 2007, num total de 1.594 procedimentos. O estudo observacional analítico com delineamento tipo estudo coorte, desenvolveu-se em duas fases complementares: a construção de modelos de ajustamento pelo risco para a ocorrência de evento adverso único (morte) e de evento adverso composto (ECCAM) decorrentes da ICP na fase intra- hospitalar e a validação deste último numa população externa. Os factores associados com a ocorrência dos eventos adversos (evento único e evento composto) incluem a idade (categoria mais de 80 anos); género feminino; enfarte agudo do miocárdio (EAM) com supra de ST; choque cardiogénico; creatinina elevada; fracção de ejecção (categoria deprimida grave); lesão em três vasos; utilização de balão intra-aórtico; não colocação de stent e ICP urgente ou emergente. Nos dois modelos de ajustamento pelo risco para a ocorrência de eventos adversos (evento único e evento composto), decorrentes de ICP na fase intra-hospitalar, demonstrou-se um poder de discriminação excelente e ambos apresentam boa calibração para os dados. O modelo de ajustamento para a ocorrência de ECCAM foi testado e validado numa população externa, apresentando um poder de discriminação moderado. O recurso a tal metodologia torna-se fundamental para assegurar que as avaliações e/ou comparações sejam feitas de forma mais rigorosa e justa tendo igualmente um papel importante no estabelecimento de valores de benchmarking. A cardiologia de intervenção, pelos desenvolvimentos verificados nos últimos anos, pelos recursos financeiros que mobiliza, a par dos custos económicos e sociais inerentes à patologia de base é, por excelência, uma das áreas em torno da qual se deverão XIX concentrar esfor Description: Dissertação de Doutoramento em Saúde Pública;Especialidade em Política, Gestão e Administração 2009-01-01T00:00:00Z http://hdl.handle.net/10362/6049 Title: O financiamento por capitação ajustada pelo risco em contexto de integração vertical de cuidados de saúde : a utilização dos consumos com medicamentos como proxy da carga de doença em ambulatório Authors: Santana, Rui Manuel Candeias Abstract: RESUMO - Introdução - Com o presente projecto de investigação pretendeu-se estudar o financiamento por capitação ajustado pelo risco em contexto de integração vertical de cuidados de saúde, recorrendo particularmente a informação sobre o consumo de medicamentos em ambulatório como proxy da carga de doença. No nosso país, factores como a expansão de estruturas de oferta verticalmente integradas, inadequação histórica da sua forma de pagamento e a recente possibilidade de dispor de informação sobre o consumo de medicamentos de ambulatório em bases de dados informatizadas são três fortes motivos para o desenvolvimento de conhecimento associado a esta temática. Metodologia - Este trabalho compreende duas fases principais: i) a adaptação e aplicação de um modelo de consumo de medicamentos que permite estimar a carga de doença em ambulatório (designado de PRx). Nesta fase foi necessário realizar um trabalho de selecção, estruturação e classificação do modelo. A sua aplicação envolveu a utilização de bases de dados informatizadas de consumos com medicamentos nos anos de 2007 e 2008 para a região de Saúde do Alentejo; ii) na segunda fase foram simulados três modelos de financiamento alternativos que foram propostos para financiar as ULS em Portugal. Particularmente foram analisadas as dimensões e variáveis de ajustamento pelo risco (índices de mortalidade, morbilidade e custos per capita), sua ponderação relativa e consequente impacto financeiro. Resultados - Com o desenvolvimento do modelo PRx estima-se que 36% dos residentes na região Alentejo têm pelo menos uma doença crónica, sendo a capacidade de estimação do modelo no que respeita aos consumos de medicamentos na ordem dos 0,45 (R2). Este modelo revelou constituir uma alternativa a fontes de informação tradicionais como são os casos de outros estudos internacionais ou o Inquérito Nacional de Saúde. A consideração dos valores do PRx para efeitos de financiamento per capita introduz alterações face a outros modelos propostos neste âmbito. Após a análise dos montantes de financiamento entre os cenários alternativos, obtendo os modelos 1 e 2 níveis de concordância por percentil mais próximos entre si comparativamente ao modelo 3, seleccionou-se o modelo 1 como o mais adequado para a nossa realidade. Conclusão - A aplicação do modelo PRx numa região de saúde permitiu concluir em função dos resultados alcançados, que já existe a possibilidade de estruturação e operacionalização de um modelo que permite estimar a carga de doença em ambulatório a partir de informação relativa ao seu perfil de consumo de medicamentos dos utentes. A utilização desta informação para efeitos de financiamento de organizações de saúde verticalmente integradas provoca uma variação no seu actual nível de financiamento. Entendendo este estudo como um ponto de partida onde apenas uma parte da presente temática ficará definida, outras questões estruturantes do actual sistema de financiamento não deverão também ser olvidadas neste contexto. ------- ABSTRACT - Introduction - The main goal of this study was the development of a risk adjustment model for financing integrated delivery systems (IDS) in Portugal. The recent improvement of patient records, mainly at primary care level, the historical inadequacy of payment models and the increasing number of IDS were three important factors that drove us to develop new approaches for risk adjustment in our country. Methods - The work was divided in two steps: the development of a pharmacy-based model in Portugal and the proposal of a risk adjustment model for financing IDS. In the first step an expert panel was specially formed to classify more than 33.000 codes included in Portuguese pharmacy national codes into 33 chronic conditions. The study included population of Alentejo Region in Portugal (N=441.550 patients) during 2007 and 2008. Using pharmacy data extracted from three databases: prescription, private pharmacies and hospital ambulatory pharmacies we estimated a regression model including Potential Years of Life Lost, Complexity, Severity and PRx information as dependent variables to assess total cost as the independent variable. This healthcare financing model was compared with other two models proposed for IDS. Results - The more prevalent chronic conditions are cardiovascular (34%), psychiatric disorders (10%) and diabetes (10%). These results are also consistent with the National Health Survey. Apparently the model presents some limitations in identifying patients with rheumatic conditions, since it underestimates prevalence and future drug expenditure. We obtained a R2 value of 0,45, which constitutes a good value comparing with the state of the art. After testing three scenarios we propose a model for financing IDS in Portugal. Conclusion - Drug information is a good alternative to diagnosis in determining morbidity level in a population basis through ambulatory care data. This model offers potential benefits to estimate chronic conditions and future drug costs in the Portuguese healthcare system. This information could be important to resource allocation decision process, especially concerning risk adjustment and healthcare financing. 2011-01-01T00:00:00Z http://hdl.handle.net/10362/5253 Title: Liderança e estratégia em contexto de inovação nas organizações de saúde : estudos de caso Authors: Morais, Luís Manuel Dias Fialho de Abstract: RESUMO - A presente investigação procura descrever e compreender como a estratégia influencia a liderança e como esta por sua vez interage nos processos de inovação e mudança, em organizações de saúde. Desconhecem-se estudos anteriores, em Portugal, sobre este problema de investigação e da respectiva problemática teórica. Trata-se de um estudo exploratório e descritivo que envolveu 5 organizações de saúde, 4 portuguesas e 1 espanhola, 4 hospitais (dois privados e uma unidade local de saúde). Utilizou-se uma abordagem mista de investigação (qualitativa e quantitativa), que permitiu compreender, através do estudo de caso, como se articulam a estratégia, a liderança e a inovação nessas cinco organizações de saúde. Os resultados do estudo empírico foram provenientes da recolha de dados efectuada através de observação directa e estruturada, entrevistas com actores-chave, documentos em suporte de papel e digital, e ainda inquérito por questionário de auto-resposta a uma amostra (n=165) de actores do line e do staff (Administradores, Directores de Serviço/Departamento, Enfermeiros Chefe e Técnicos Coordenadores) das cinco organizações de saúde. Tanto o modelo de Miles & Snow (estratégia organizacional), como o modelo dos valores contrastantes de Quinn (cultura organizacional e liderança), devidamente adaptados, mostram-se heurísticos e provam poder aplicar-se às organizações de saúde, apesar a sua complexidade e especificidade. Tanto as organizações do sector público como do sector privado e organizações públicas concessionadas (parcerias público privadas) podem ser acompanhadas e monitorizadas nos seus processos de inovação e mudança, associados aos tipos de cultura, liderança ou estratégia organizacionais adoptadas. As organizações de saúde coabitam num continuum, onde o ambiente (quer interno quer externo) e o tempo são factores decisivos que condicionam a estratégia a adoptar. Também aqui, em função da realidade dinâmica e complexa onde a organização se move, não há tipologias puras. Há, sim, uma grande plasticidade e flexibilidade organizacionais. Quanto aos líderes, exercem habitualmente a autoridade formal, pela via da circular normativa. Não são pares (nem primi inter pares), colocam-se por vezes numa posição de superioridade, quando o mais adequado seria a relação de parceria, cooperação e procura de consensos, com todos os colaboradores, afim de serem eles os verdadeiros protagonistas e facilitadores da mudança e das inovações. Como factores facilitadores da inovação e da mudança, encontrámos nas organizações de saúde estudadas o seguinte: facilidade de aprender; visão/missão adequadas; ausência de medo de falhar; e como factores inibidores: falta de articulação entre serviços/departamentos; estrutura organizacional (no sector público muito verticalizada e no sector privado mais horizontalizada); resistência à mudança; falta de tempo; falha no tempo de reacção (o tempo útil para a tomada de decisão é, por vezes, ultrapassado). --------ABSTRACT - The present research seeks to describe and understand how strategy influences leadership and how this in turn interacts in the process of innovation and change in health organizations. Previous studies on these topics are unknown in Portugal, about this research problem and its theoretical problem. This is an exploratory and descriptive study that involved 5 health organizations, 4 Portuguese and 1 Spanish. We used a mixed approach of research (qualitative and quantitative), which enabled us to understand, through case study, how strategy and leadership were articulated with innovation in these five health organizations. The results of the empirical study came from data collection through direct observation, interviews with key actors, documents and survey questionnaire answered by 165 participants of line and staff (Administrators, Medical Directors of Service /Department, Head Nurses and Technical Coordinators) of the five health organizations. Despite their complexity and specificity, both the model of Miles & Snow (organizational strategy) and the model of the Competing Values Framework of Quinn (organizational culture and leadership), suitably adapted, have proven heuristic power and able to be apply to healthcare organizations. Both public sector organizations, private and public organizations licensed (public-private partnerships) can be tracked and monitored in their processes of innovation and change in order to understand its kind of culture, leadership or organizational strategy adopted. Health organizations coexist in a continuum, where the environment (internal and external) and time are key factors which determine the strategy to adopt. Here too depending on the dynamic and complex reality where the organization moves, there are no pure types. There is indeed a great organizational plasticity and flexibility. Leaders usually carry the formal authority by circular normative. They are not pairs (or primi inter pares). Instead they are, sometimes, in a position of superiority, when the best thing is partnership, collaboration, cooperation, building consensus and cooperation with all stakeholders, in order that they are the real protagonists and facilitators of change and innovation. As factors that facilitate innovation and change, we found in health organizations studied, the following: ease of learning; vision / mission appropriate; absence of fear of failure, and as inhibiting factors: lack of coordination between agencies / departments; organizational structure (in the public sector it is too vertical and in the private sector it is more horizontal); resistance to change; lack of time and failure in the reaction time (the time for decision making is sometimes exceeded). 2010-01-01T00:00:00Z